En este artículo, me gustaría echar un vistazo rápido a la historia de la capacitación en factores humanos en lo que respecta a nuestra industria.
En mis primeros días, los factores humanos Formación de seguridad estaba contenida en dos palabras. Fueron simplemente: “ten cuidado”. Sospecho que muchos de ustedes por ahí han oído esas palabras de sabiduría antes de que hizo algo peligroso ya veces estúpida.
El objetivo de seguridad de la empresa era: “La seguridad es lo primero” publicado con orgullo en todas partes. Lo que no se podía ver en la letra pequeña debajo de las palabras grandes Primero la seguridad eran las palabras tácitas: “a menos que cueste dinero”. No tenemos que mirar muy atrás para ver cuándo simplemente se consideraron los factores humanos innecesarios y demasiado frecuentes que causaron muertes; “El precio de hacer negocios”. La Segunda Guerra Mundial vio más muertes de no combatientes que muertes reales en combate. Según la Fundación de la Segunda Guerra Mundial, 35,946 aviadores murieron por muerte accidental mientras que 22,948 murieron en combate. Dicen que aproximadamente 1/3 estaban en entrenamiento, 1/3 estaban operativos y 1/3 relacionados con el combate.
Los factores humanos iniciales estaban en el campo de la ergonomía cuando descubrieron que no todos los hombres son creados iguales y que había que hacer concesiones para diferentes tamaños corporales.
Luego vino el descubrimiento de que los aceleradores podían confundirse con controles de hélice y mezcla, especialmente cuando diferentes compañías los ubicaban en diferentes ubicaciones. Las posiciones estandarizadas de los instrumentos y los controles, junto con perillas de diferentes tamaños y colores en los controles, ayudaron a “a prueba de Murphy” la aeronave y redujeron los errores humanos.
Incluso hoy en día tratamos de aviones de prueba Murphy por tener computadoras nos dicen cuando estamos a punto de cometer un error. Una voz gritando “tire hacia arriba, tire hacia arriba” es difícil de ignorar. Sin embargo, los humanos somos genios absolutos en encontrar formas de evitar los mejores planes a prueba de Murphy, como lo demuestra un piloto de Cessna 210 que aterrizó con el equipo puesto porque una bocina fuerte lo distraía. O el vuelo 447 de Air France cuando los tubos pitot se congelaron durante 37 segundos y cayeron durante más de 3 minutos a 10,000 fpm al océano porque no pudieron creer lo que les decían los instrumentos y las advertencias. Si hubieran mantuvieron sus manos totalmente fuera de los controles, que estarían vivos hoy en día.
Por desgracia, a menudo toma la sangre para producir un cambio en nuestra industria. Estuvieron momentos decisivos que ayudaron a mejorar la seguridad operacional a donde está hoy.
El accidente más mortífero en la historia de la aviación ocurrió el 27 de marzo de 1977 con la colisión de dos 747 en la pista de Tenerife que resultó en 583 muertes. Una falla en la comunicación entre un KLM 747, la torre del aeropuerto y un Pan AM 747 fue el principal culpable. El mantenimiento fue la causa del peor accidente mortal de una sola aeronave cuando el 12 de agosto de 1985, una reparación inadecuada del mamparo de presión falló, lo que provocó que un 747 perdiera los cuatro sistemas hidráulicos y la capacidad de controlar la aeronave. 520 morirían en el accidente.
El 28 de diciembre de 1978, un DC8 con 189 personas a bordo en la final del aeropuerto de Portland bajó el tren. Hubo un fuerte estallido y el avión giró cuando un cilindro del tren de aterrizaje principal derecho falló y permitió que el tren cayera libremente en su lugar. La fuerza de la caída libre destruyó el micro-interruptor que indica que el equipo está abajo y bloqueada, lo cual fue.
Accidente DC8 al acercarse al aeropuerto de Portland
Sin luz indicadora verde en la cabina para verificar que la marcha estaba baja, el Capitán inició una vuelta y durante la siguiente hora y veinte minutos trató de determinar el problema. Durante ese tiempo, el copiloto y el ingeniero de vuelo informaron al capitán siete veces que se estaban agotando el combustible y estaban reduciendo los humos. Esta información fue totalmente ignorada hasta que los motores comenzaron a detenerse por agotamiento de combustible. El Capitán eligió un área oscura debajo y demolió dos casas vacías antes de detenerse en un grupo de árboles grandes. Diez personas murieron y muchas más resultaron gravemente heridas, pero no hubo fuego. El mantenimiento jugó un papel en esto, ya que en la última revisión del engranaje, reemplazaron los sellos en el cilindro pero no quitaron la tuerca que sujetaba el pistón a la varilla que lo conectaba al engranaje. Había una corrosión severa debajo de esa tuerca que permitió que la varilla se soltara del pistón y cayera libremente el engranaje pesado.
El mundo entero se centró en los cuatro pilotos, (un piloto con rumbo muerto se acercó desde la sección de pasajeros para tratar de ayudar) tratando de entender cómo podían hacer funcionar un gran avión sin combustible a la vista de un aeropuerto importante.
Como resultado, se inició la capacitación CRM (Cockpit, que luego se convertiría en Crew) Resource Management) con énfasis en el trabajo en equipo. Si bien muchos de los capitanes mayores lo llamaron “Escuela de encanto” y “Abraza un árbol (copiloto) 101, pronto se dieron cuenta de que CRM estaba aquí para quedarse cuando los examinadores en su entrenamiento en simulador de vuelo, comenzaron a observar el trabajo en equipo y podían fallar un piloto. por no practicar CRM.
El 25 de mayo de 1979, un DC10 de American Airlines perdió un motor que cayó sobre la pista de Chicago. La aeronave permaneció en el aire durante 37 segundos más antes de estrellarse, matando a 271 personas. Todos los DC10 del mundo estaban conectados a tierra hasta que descubrieron que la razón de la pérdida del motor era un procedimiento de mantenimiento defectuoso utilizado por algunas aerolíneas para ahorrar tiempo.Se había convertido en una Norma (# 12 de la Docena Sucia) que no fue reconocida como mortal. hasta después de este accidente. Las multas y más regulaciones fueron la solución al problema.
American Airlines DC10 lost an engine which dropped onto the Chicago runway
El 28 de abril de 1988, una serie 737-200 se convirtió en el primer convertible del mundo cuando 18 pies del fuselaje superior delantero y, lamentablemente, un asistente de vuelo, partieron del avión a 24.000 pies de altitud. Nadie podía culpar a los pilotos por esto, ya que lograron aterrizar la aeronave paralizada a pesar de que la cabina se hundió más de 3 pies hacia abajo y cuando miraron hacia atrás a través de la puerta de la cabina volada, todo lo que pudieron ver fue el cielo azul. Se determinó que dos AMT muy experimentados habían llevado a cabo una inspección antidumping en 1300 remaches en el área fallada y no detectaron 140 grietas.
Desgarro del fuselaje superior del Boeing 737-200
El mundo entero volvió a intentar comprender cómo era posible. Complacencia (Ver articulo) probablemente jugó un papel en este error humano ya que conocían el avión, “como la palma de su mano”. Habían trabajado en él desde que se compró nuevo en 1969, 19 años antes. Con complacencia puedes empezar a ver lo que esperabas ver y que no eran las 140 grietas que había. Como resultado, la FAA, bajo la dirección de Bill Shepherd, inició una serie de estudios y reuniones sobre el tema del mantenimiento de los factores humanos. El personal de mantenimiento también es humano.
El 10 de marzo de 1989 fue el turno de Canadá para una llamada de atención cuando un Fokker F28 se estrelló y mató a 24 personas y lesionó el resto de las 68 a bordo. El piloto había intentado despegar con nieve en las alas. No se había desarmado porque la APU estaba etiquetada como inservible debido al sistema de extinción de incendios U / S cuando en realidad era el sistema de detección. Falta de conocimiento (Ver articulo) y falta de comunicación (Ver articulo) fueron los principales contribuyentes a este error. De hecho, la APU podría haberse utilizado para arrancar motores en tierra según la información del manual de vuelo. La aeronave no se pudo desactivar con los motores en funcionamiento y se requirió que se reiniciara el aire de la APU. De las 191 recomendaciones de la investigación, una recomendó que la formación de CRM se extienda al mantenimiento.
Accidente de Air Canada Fokker F28
El 10 de junio de 1990, el Reino Unido vio un error de mantenimiento que generó titulares mundiales cuando un piloto fue succionado por una ventana que explotó en altitud porque se habían instalado tornillos del tamaño incorrecto. La complacencia, la presión y el cansancio fueron los principales culpables de este accidente que, afortunadamente, no tuvo víctimas mortales. Este se consideró el primer accidente causado por mantenimiento en el que se llevó a cabo una mirada en profundidad a los factores contribuyentes.
Titular de periódico sobre piloto succionado por la ventana en vuelo
- En 1991, Continental Airlines comenzó la primera capacitación en factores humanos para el personal de mantenimiento bajo el nombre Crew Coordination Concept.
- En 1993, Gordon Dupont dejó la TSB / C para unirse a Transport Canada para llevar a cabo la recomendación de revisión de CRM de investigación. Con la ayuda del Departamento de Defensa Nacional, la FAA y las partes interesadas de la industria, se desarrolló el taller de Desempeño Humano en Mantenimiento centrado en la Docena Sucia.
- En 1994 se desarrollaron e imprimieron los carteles de la Docena Sucia para dar seguimiento a la capacitación.
- En 1995, se presentó en Canadá el primero de tres simposios anuales sobre factores humanos para el mantenimiento y el personal de tierra para generar interés en el concepto de capacitar al personal de mantenimiento sobre cómo evitar el error que nunca pretendió cometer.
- En 1998 se llevó a cabo el primer simposio internacional en Gatwick organizado por la CAA en asociación con la FAA y Transport Canada. El año siguiente, se llevó a cabo en Daytona Beach con la sede de la FAA y Canadá en Vancouver lo siguió el año siguiente. La OACI en virtud de su enmienda al anexo 6, el capítulo 8 ahora requiere que todos los estados contratantes exijan a sus organizaciones de mantenimiento aprobadas que incluyan “capacitación en y habilidad relacionada con el desempeño humano “.
- En 1999 Canadá cumplió con el requisito de la OACI al igual que el Reino Unido, Australia, la JAA y varios otros estados contratantes.
- En 1999, se crearon los servicios de seguridad del sistema para ayudar a implementar el requisito de la OACI para la capacitación en factores humanos.
Finalmente, los AMT, AME y LAME reciben capacitación sobre las causas de estos errores involuntarios. Podrían reducir los errores y evitar que los errores causen “consecuencias indeseables”. Como dijo un personaje de dibujos animados de los años 60 con el nombre de POGO: “Nos hemos encontrado con el enemigo y él somos nosotros”. En el próximo artículo me gustaría discutir una fortaleza humana que muchos no se dan cuenta de que tienen hasta que es necesaria.
