Los AMT / AME estamos orgullosos de poder mantener a las aeronaves volando y, con razón, deberíamos estarlo. Existe el viejo adagio de que: un AMT / AME es una persona que puede hacer más y más con menos y menos hasta que esté completamente calificado para hacer todo sin absolutamente nada “. Y está muy orgulloso de eso también. Si bien esto puede parecer encomiable, la falta de recursos ha provocado demasiados accidentes.
Con el costo de las piezas de la aeronave tal como son hoy, la causa de la falta de recursos del error de mantenimiento siempre está en segundo plano y, a veces, lamentablemente, en primer plano. Pero la falta de recursos no es solo la falta de repuestos que le gustaría ver en sus tiendas. También es la falta de: ese manual para una hélice en la que trabaja; esa herramienta especial para apretar los pernos de fijación del ala; iluminación adecuada en el área de trabajo; (una linterna atascada entre los tubos no es la iluminación adecuada); refugio cuando el viento sopla 40 kts. bajo una lluvia de aguanieve; una percha con calor cuando la temperatura exterior e interior es 40 por debajo de cualquier escala, personal para el trabajo disponible y soporte técnico cuando sea necesario. Si no tiene las respuestas, debería haber alguien a quien recurrir, ya sea el ingeniero jefe, un ingeniero sabio que conozca o un representante técnico.
Veamos un caso de estudio que ilustrará el punto.
El Piper Navajo fue uno de los aviones de mayor antigüedad en la flota, pero en general estaba bien mantenido. La tripulación se había estado quejando de que se encendía una luz de puerta “no cerrada” en vuelo, pero siempre parecía funcionar bien cuando el mantenimiento lo intentaba en el suelo. A medida que se desgastaban los pestillos, se decidió pedir piezas nuevas para las siguientes 100 horas y, aunque estaban AOG, (Aviones en tierra) Piper estaba en el Capítulo 11 (un nombre cortés para la protección por bancarrota) y no habían llegado cuando los 100 hora rodada. La aeronave se cerró como aeronavegable, pero la luz de la puerta se encendía más regularmente y ahora se podía hacer que se encendiera, en el suelo si empujaba la puerta.
Todavía sin partes, el AME decidió quitar los pestillos y limar los orificios de los tornillos de fijación para que los pestillos pudieran moverse más hacia adentro. Esta “solución” parecía funcionar ya que empujar la puerta no haría que se encendiera la luz de advertencia.
El avión partió con una carga completa de pasajeros y acababa de alcanzar la altitud de crucero sobre las montañas cuando la luz de advertencia parpadeó un par de veces y permaneció encendida. El Capitán le dijo al copiloto que volviera y revisara la manija para asegurarse de que la puerta estuviera completamente cerrada.
Afortunadamente, justo antes de llegar allí, la puerta de enganche superior se abrió de golpe y la puerta inferior más pesada con las escaleras y un cable de acero cubierto de cuero para cerrarla se arrancó en la bisagra y se balanceaba al final del cable de acero en el slipstream Golpeó el empenaje mientras giraba haciendo un sonido que se amplificó en la cabina. Una señora sentada cerca de la puerta se puso histérica cuando el sonido de los golpes más un viento de 200 mph en su cara la llevó a creer que el final estaba cerca. El Capitán giró el avión cuando declaró una emergencia y empujó ambos aceleradores lo más lejos que pudieron. El aumento de la velocidad aumentó el deslizamiento y, por lo tanto, el ruido atronador de la puerta golpeando la piel metálica. Desde la abolladura cada vez mayor en el empenaje comenzaron las grietas que lentamente comenzaron a rodear la estructura del avión maltratada. Para el momento en que se realizó un aterrizaje seguro con la aeronave todavía arrastrando la puerta de la pista, que era mucho peor por el desgaste, las grietas habían avanzado casi el 20% de la circunferencia del empenaje.
Si el incidente hubiera ocurrido, digamos 15 minutos más tarde, o tal vez incluso menos, habría habido un accidente fatal en algún lugar de las montañas con restos en llamas menos su empenaje.
No hubo lesiones físicas, pero un montón de adrenalina fluyó en las personas en ese avión ese día y uno puede estar seguro de que seguirían múltiples demandas.
Un piloto que volaba carga de un solo piloto en el mismo tipo de avión en piloto automático no tuvo tanta suerte cuando regresó a revisar la puerta y desapareció para que nunca lo encontraran. Quizás un día un cazador notará un esqueleto en un árbol y se preguntará
cómo demonios llegó allí. El avión se estrelló un tiempo desconocido más tarde sin combustible.
Entonces, ¿qué podemos hacer al respecto? En este caso, el pestillo estaba dando muchas advertencias de que necesitaba ser reemplazado y debería haber sido reemplazado incluso si tomó llamadas para localizar nuevos pestillos o incluso poner a tierra el avión hasta que se localizó y obtuvo un conjunto. En cuanto al AME que hizo lo que mejor creía en ese momento para mantener el avión volando, fue despedido por la compañía y recibió una suspensión de la licencia de 90 días por parte del organismo regulador. Si el avión no hubiera regresado, podría haber estado observando una negligencia criminal que causó la muerte.
Cuando se coloca en una posición de tener que decidir si es seguro volar hasta que llegue una nueva parte; detente y piensa: “cuántas personas te lo agradecerán si tu decisión es incorrecta”. Una falta de recursos muy común es la iluminación, que jugó un papel junto con varios de sus compañeros de equipo para causar el accidente impensable y aloha “convertible”.
Como espero recuerden, (número de junio de 2016) dijimos que la complacencia desempeñó un papel importante en el error de mantenimiento que permitió que ocurriera el accidente. Sin embargo, la complacencia tuvo varios cómplices bajo la falta de recursos.
Empezando con la iluminación en el hangar construido de la Segunda Guerra Mundial. Se colgó perfectamente para el DC3 y como los aviones del día, pero era demasiado bajo para iluminar por completo el Boeing 737 mucho más grande. Las luces nunca se encendieron y no fue un problema importante ya que la mayoría del trabajo de rutina ocurre en los motores y el tren de aterrizaje . Como diría “Murphy”, la poca luz requería que usaran linternas para buscar grietas. El problema con las linternas es que proporcionan un haz de luz muy enfocado sobre un área pequeña y, por lo tanto, pierde la ventaja de la visión periférica. ¿Alguna vez has mirado algo y no has visto nada, pero cuando te das la vuelta ves algo que estaba allí “por el rabillo del ojo? Sin entrar en los bastones y conos en los ojos, solo recuerda que el periférico es más poderoso y si estás usando una linterna para ver, la visión directa más débil seguirá esa luz. Las grietas se estaban formando a lo largo del S-10 longeron sobre las ventanas a cada lado. La posición adecuada para pasar por encima del ala les habría permitido mirar casi directamente a la ubicación de la grieta. Pero ese puesto estaba en otro hangar y habría implicado empujar aviones para obtener y colocar el puesto. Siendo ingeniosos AMT, se conectaron en un arnés conectado a las vigas. Por lo tanto, si se resbalaran, los detendría antes de tocar el piso del hangar. Ver dibujo. Sospecho que hicieron un gran trabajo al inspeccionar los remaches en la parte superior de la aeronave, pero a medida que su cabeza llegó por debajo de su trasero, las probabilidades son muy altas, aceleraron la inspección de esa área a medida que surgía la posibilidad de deslizarse hacia abajo. Todo esto ocurría en el ritmo circadiano bajo de 3 a 5 am cuando la actitud de “no me importa” estaría en su punto más alto junto con otros síntomas de fatiga negativa. Los eslabones de la cadena de eventos hacia un accidente se estaban formando y no tenían ni idea. Las herramientas especiales facilitan el trabajo y, en algunos casos, son posibles, pero ¿quién no ha creado una herramienta para hacer un trabajo en particular? La pregunta tiene que ser: ¿Estoy 100% seguro de que esta herramienta hará el trabajo?
Si no, no lo uses.
Un LAME (Australia) estaba reparando un modelo Beechcraft con equipo eléctrico y un resorte que proporcionaba la tensión necesaria para mantener el equipo sobre el bloqueo central bloqueado. La inspección requirió una herramienta especial con un calibrador para empujar contra el bloqueo central hasta que se pueda insertar un calibrador de 020 ”en el engranaje de desbloqueo. El medidor mostró el rango aceptable para que esto ocurra. Al no tener esta herramienta, tomó una escama de pez, le colocó un trozo de ángulo metálico y tiró de la balanza hasta que el calibrador se ajustara. Ahora, cualquier pescador dará fe de la precisión de estos indicadores que les permiten tener mayores derechos de jactancia respecto al peso de los peces de los que tienen derecho. No mucho tiempo después, el engranaje izquierdo se derrumbó sobre una tira de grava áspera. Afortunadamente no hubo fuego por la fuga de combustible, pero puede estar seguro de que podría haber comprado una gran cantidad de la “herramienta especial” con el costo de la reparación. La red de seguridad es la misma que la de los materiales.
Nuestro próximo artículo cubrirá un factor contribuyente que estoy muy seguro de que todos hemos experimentado.
