“… nuestra filosofía señalaba que el 100% de cumplimiento era igual al 100% de seguridad, pero seguían ocurriéndonos accidentes. Necesitábamos más que reglamentos. En la actualidad, somos proactivos e identificamos y abordamos los riesgos para prevenir accidentes.”
Margaret Gilligan
Abril 28, 2015
Estaba en una búsqueda profunda en mi oficina. La información documentada intentaba escapar a través del aire áspero y húmedo el cual yo intentaba atrapar para abrumar la ansiedad declarada de mi alma. Amargura, cuidado, cultura deficiente de seguridad, entre otros, era lo que sentía cerca de mi escritorio. Mi compañero estuvo a cargo de todas las herramientas y equipos, y debió seguir los procedimientos relacionados con la aceptación y/o inspección de los componentes y el material de las aeronaves de entes externos. Pero él no lo hizo. Argumentó la falta de tiempo o múltiples actividades. Era claro que tenía razón. ¿Reportaste algo? Una enorme respuesta negativa fue como un puñetazo en mi cabeza. Entiendo que eres el chico nuevo de la ciudad, Sergio, pero no tengo ni el tiempo ni las ganas de denunciar tal falla, ya que ¡no es parte de mis responsabilidades!
Tres horas antes estaba haciendo mi ronda de seguridad matutina. Estos chirridos y sonidos como ametralladoras de las herramientas hidráulicas junto con las emanaciones de querosene eran como quedarme en casa hace mucho tiempo atrás cuando trabajaba para una estación de reparación extranjera de mi país. Por supuesto que nací para vivir en un entorno como el que vivió mi padre. Pero los tiempos han pasado y se han convertido en mejoras y hoy nos ocupamos de un sistema de gestión, interacción de actividades y medidas de desempeño de la seguridad. Estaba casi listo para completar mi inspección de acuerdo con mi lista de verificación cuando algo captó mi atención. Era una gata debajo de un ala y una ducha de MIL-H-5606 caía sobre un mecánico, quien luchaba contra el fluido.
¿Qué nos dice el Dr. Reason sobre las condiciones latentes? Fue al menos lo primero en lo que pensé cuando vi esta lluvia roja brillante sobre el mecánico, que se encontraba entre luchar para no quedar ciego y buscar aserrín dentro del local. Lo encontró tras un tiempo relativamente largo. No hay señales, no hay plan de evacuación en ninguna pared, no hay lugares para equipos de emergencia incluidos en el plan. Derrames, falta de planificación de emergencia o una cultura de seguridad deficiente. Podrían pensar que estas son sólo palabras. Estos son los resultados de un sistema de gestión. Los resultados del desempeño de una persona, porque cada uno de nosotros cumple deberes, en términos de funciones o responsabilidades, con compromiso, ética y profesionalismo, lo cual significa la responsabilidad de alguien.
Las entrevistas que hice, los registros que utilicé para comparar las declaraciones junto con los hechos ocurridos ese día me gritaban que no se siguió un procedimiento. ¿Ya han oído acerca de esta circunstancia? Bueno, señor, estábamos atravesando tiempos vertiginosos. Tuvimos que despachar el avión, ya que se trata de un cliente VIP. No tenemos gatas para ese tipo de avión. Se nos ha dicho que seamos lo suficientemente inteligentes e ingeniosos. ¡Y eso fue lo que hicimos! Pero, ¿cómo estaba la balanza en este caso? Ser ingeniosos, vivir con prisa. Sé que podría pasar. De hecho, esto no es nada nuevo para ninguno de nosotros, pero ¿qué pasa con la inspección y el etiquetado de la gata prestada? Entiendo, Sergio. Déjeme decirle que las limitaciones de tiempo hicieron que omitiéramos el proceso de inspección de las piezas entrantes. Además, ¡no era la primera vez que usábamos las gatas sin la inspección de estado previa! El Dr. Reason vuelve a entrar en juego. Nos dijo en su libro “Error humano” lo siguiente: “Por lo general, hay una forma de realizar una tarea correctamente o, en el mejor de los casos, muy pocas formas; pero cada paso en una secuencia planificada de acciones o pensamientos brinda la oportunidad de desviarse hacia una multitud de caminos no deseados o inapropiados”.
Una, dos veces y así sucesivamente. Se trata aquí de una minúscula semilla o de un agujero que aparece en una de las capas de defensas. Y el personal operativo de mantenimiento siempre debe culminar las cosas. De lo contrario, las consecuencias irían en contra de su orgullo y honor. No enviar un avión a pesar de la falta de recursos está fuera de la cultura del personal operativo. Todos somos muy conscientes de esto. Ésa es la cultura. Ésa es la responsabilidad. ¿Alguien ignora esto? Todos sabemos que la respuesta es un gran no. También sabemos que esto está sucediendo a lo largo de los años. ¿Qué se podría hacer entonces? Un programa de capacitación sólido para el personal operativo de mantenimiento, que incluya el programa de calificación u OJT, pero que no termine en una feria de firmas de formularios de OJT a pesar del desempeño real. Un Análisis de Necesidades de Formación podría ser útil siempre que haya una voluntad vinculada a los objetivos de seguridad alineados con la política de seguridad de una organización de mantenimiento. Pero solo estoy compartiendo aquí un plan de mitigación que quizás nunca suceda.
Mientras tanto, ya era hora de volver a casa. Una y otra vez. Mi jefe me llevó a casa. El silencio era demasiado fuerte dentro de su camioneta. ¿Es una pesadilla? No me parece. Un nuevo entrenamiento de Factores Humanos se programó unos días después de este incidente, y fui asignado para impartir el curso. Compartí mis ideas y los resultados de mi investigación. Fue duro al principio. Los dividí en grupos para discutir aspectos fundamentales como el trabajo en equipo, la asertividad, el trabajo bajo presión, el uso/falta de recursos y los procedimientos de seguridad/calidad. También compartieron sus ideas. Se tomó notas. Todos participaron en la capacitación, pero creo que la seguridad prevalecerá cuando se lleve a cabo y se mantenga un sistema de gestión. No son sólo algunas declaraciones que escribimos para la CAA o para algunos auditores. Constituye una garantía para optimizar los recursos, para saber de forma precisa y exacta si estamos alcanzando o no nuestras metas, para estar seguros de que las personas tienen la formación correcta y adecuada que necesitan para realizar las tareas asignadas según lo documentado. Esa forma de actuar implica responsabilidad. Esa forma de actuar significa que los clientes pueden confiarnos sus vidas. De esa forma, la seguridad se obtendrá como resultado final de todas estas actividades interactivas, y la posibilidad de incidentes o accidentes estará ahí, pero de una manera controlada que busca no prevalecer en nuestro sistema de gestión.
