Falta de conciencia: falta de alerta y vigilancia en la observación.
Podrías llamarlo “no poner el cerebro en marcha y pensar en ello”. Muy a menudo después del hecho, la parte culpable comenta: “¿Cómo pude haber sido tan estúpido?”.
Veamos la caricatura que viene con este artículo. Lamentablemente, es una historia real que investigué hace muchos años, pero errores como este ocurren con demasiada frecuencia en AME / AMT muy experimentados y concienzudos.
La empresa compró un DHC3, Otter. que había sido utilizado por los militares para lanzar paracaidistas. Al prepararlo para su papel civil, el interior fue desmantelado y remodelado para tener un interior más atractivo y asientos orientados hacia adelante en lugar de los asientos tipo banco de “silla lateral”. Uno de los elementos requeridos fue un extintor en el área de pasajeros. Se encargó a un AME que llevara a cabo la instalación.
Los planos fueron presentados y aprobados por Transport Canada por cumplir con los requisitos de fuerza de retención de la fuerza G y en un lugar de fácil acceso para los pasajeros. Decidió instalarlo en el mamparo justo detrás del piloto. De esa manera, el piloto podría alcanzarlo en caso de un incendio en la cabina que su extintor más pequeño, atado en la parte delantera del asiento del piloto, no pudo apagar por completo.
No mucho después de eso, la nutria pesadamente cargada y ahora equipada con flotadores entró en un cañón que trepaba más rápido que él. Los flotadores absorbieron la mayor parte de las fuerzas del choque y nadie resultó herido, excepto el desafortunado pasajero sentado en el asiento delantero con el extintor frente a él. En la parada abrupta, sacó el extintor de fuerza de 15 G del mamparo con la cara. Perdió un ojo y le rompieron la cara en 12 lugares diferentes. Cuando lo vi, estoy seguro de que su madre no lo habría reconocido.
Al entrevistar a la AME dijo que “me pareció una buena idea en ese momento” Y “cómo pude haber sido tan estúpido”. Para ser justos, no había asientos en la cabina cuando la instaló, pero admitió abiertamente que debería haberlo sabido mejor. La falta de conciencia suele ocurrir en personas que tienen mucha experiencia y, después del hecho, suelen admitir que deberían haberlo sabido mejor. No es una falta de conocimiento ya que la solución a la situación no se encontrará en un manual o reglamento. Muchos dirán que carecen de sentido común, pero esta Docena Sucia afecta a muchas personas con mucho sentido común sensato.
Aquí hay otro ejemplo de falta de conciencia que estuvo muy cerca de matar al AMT. Llamémoslo Joe y, al leer esto, piense en lo que podría haber hecho de otra manera. Un 727 llegó en el último vuelo de la noche con un neumático de rueda de morro que necesitaba cambiar. El turno de la tarde dejó salir el aire del neumático, quitó y partió la rueda. Luego notaron algo de corrosión en la superficie en el interior de la llanta, por lo que la revisaron, luego imprimaron y pintaron la mitad de la rueda. La ley de Murphy dictaría que esta era la mitad de la rueda con el vástago de la válvula adjunto. El turno de medianoche se hizo cargo y alrededor de las 5 am Joe fue asignado para instalar la rueda de morro, que es un trabajo que había hecho muchas veces antes. Ensambló las dos mitades de la rueda con el neumático instalado y apretó cuidadosamente los pernos. Reinstaló la válvula de aire en el vástago de la válvula y comenzó a agregar aire a la rueda. Después de un rato se detuvo para comprobar la presión de los neumáticos. Cero.
Pensó que debía haber una fuga entre las mitades de la rueda, pero tal vez se filtró cuando el neumático se estaba asentando en la llanta. Después de un tiempo, volvió a comprobar la presión y volvió a ser cero. Fue a buscar otro medidor de neumáticos, pero el resultado fue el mismo. Cero.
Decidió intentarlo una vez más y aumentó la presión que se estaba agregando. Sin embargo, no hubo alegría ya que la presión seguía siendo cero. Quitó la válvula de aire y procedió a aflojar los tornillos de la rueda. Eso es todo lo que puede recordar cuando un trozo de la rueda se rompió y se escuchó un fuerte golpe alrededor del hangar. La pieza rota le arrancó la mitad del brazo, le aplastó el pecho rompiendo numerosas costillas y golpeó el costado de su cabeza cuando pasó volando a su lado para dejar una marca en una viga del techo. Lo conocí muchos meses después cuando todavía se estaba recuperando. Entonces, ¿qué salió mal? ¿Qué hizo tan mal? ¿Qué hubieras hecho diferente? Una red de seguridad que podría haberle salvado a Joe todo un mundo de dolor es una jaula de neumáticos. Cualquier neumático con una presión de inflado de más de 50 psi debe hacerse en una jaula con usted parado a una distancia segura. El culpable de este accidente fue un pequeño trozo de cinta adhesiva.
Un pequeño trozo de cinta adhesiva que se había colocado sobre el vástago de la válvula dentro de la llanta para que no estuviera pintado. El vástago de la válvula no lo estaba, pero la cinta adhesiva sí lo estaba y se mezcló con el resto del trabajo de pintura. Actuaba como una válvula unidireccional que dejaba entrar aire pero no salir. Tenga en cuenta que esto ocurrió cerca del final del turno de medianoche y es posible que Joe haya comenzado a tener la actitud de fatiga. ¿Recuerdas ese? ¿La actitud de “no me importa” que surge a medida que se fatiga más? Joe también se sentiría presionado para volver a colocar ese neumático en el avión, ya que esa fue la última tarea antes de su lanzamiento. Pero la falta de conciencia es el principal culpable. Pero, ¿qué puede hacer si, obviamente, parecía lo correcto en ese momento?
Si la falta de conciencia le va a meter en problemas, entonces la conciencia es la respuesta para evitarlo. Si alguna vez tiene información contradictoria, DETÉNGASE e intente averiguar qué podría causarlo. Si Joe hubiera hecho esto, probablemente no hubiera sido tan rápido para comenzar a aflojar esos tornillos. Pudo haber ayudado si hubiera pedido consejo a otros. Esta red de seguridad también puede haber ayudado a prevenir el accidente del extintor. El viejo dicho de que “dos cabezas son mejor que una”. mejora las posibilidades de encontrar una solución exitosa. Si usted es la persona a la que se le pide, asegúrese de “jugar al abogado del diablo” y piense qué podría salir mal.
Tomarse ese poco de tiempo para preguntar: “¿qué podría salir mal aquí?” Ayudaría mucho a reducir los errores de falta de conciencia.
Cerraré el último de los artículos Dirty Dozen con mi caricatura favorita de falta de conciencia.
Si no recuerda los otros once, vuelva a leer el artículo “El error humano”. En el próximo artículo me gustaría ver la historia de los factores humanos en la aviación. No tenemos que retroceder mucho y mucho menos por mantenimiento. Mantenerse a salvo.
