OK, no somos cirujanos cerebrales, entonces ¿por qué la caricatura médica? La falta de conocimiento se aplica a cada ocupación y en industrias de alta consecuencia como la nuestra y el campo médico, cuando cometemos un error, por lo general, alguien más paga el precio.
El campo médico logra matar mucho más “alguien más” que nosotros. La última vez que escuché la “estimación aproximada” osciló entre 98,000 y la friolera de 440,000 por año. Se dice que los errores médicos son la tercera causa de muerte en Estados Unidos, detrás de la enfermedad cardíaca, que es la primera, y el cáncer, que es el segundo. La aviación está muy por debajo de la lista detrás de las armas y los automóviles. Por lo tanto, se está desarrollando un conjunto de carteles de Medical Dirty Dozen Safety y un libro adjunto con la esperanza de que las costosas lecciones de aviación aprendidas puedan ayudar al campo médico a reducir sus números. Si sabe de un profesional médico con mentalidad de seguridad que estaría interesado en ayudar a asegurar qué redes de seguridad son las mejores para la situación, por favor, póngase en contacto conmigo. Ese viejo adagio de “debemos aprender de los errores de los demás, ya que nunca viviremos lo suficiente para hacerlos todos nosotros mismos”, es cierto en cualquier profesión.
La falta de conocimiento es simplemente una falta de comprensión o experiencia para la tarea en cuestión.
Un ingeniero de mantenimiento de aeronaves (AME) o un técnico de mantenimiento de aeronaves (AMT) tiene que estar bien informado en muchos sistemas diferentes. El tiene que saber
Armazones que pueden ser de madera, tubo y tela, piel estresada, composite (monocasco, semimonococo o geodésico) o una combinación de cualquiera de ellos. Tiene que conocer el funcionamiento de muchas centrales eléctricas muy diferentes, desde un simple pistón hasta una turbina. Tiene que conocer los sistemas hidráulicos, sistemas de combustible, sistemas de presurización, sistemas de oxígeno, sistemas eléctricos, sistemas de navegación, sistemas de comunicación, instrumentación y más. Tiene que saber no solo cómo funciona, sino también cómo y qué inspeccionar, solucionar problemas y reparar. Con todo el conocimiento que se requiere en diferentes sistemas, en diferentes aviones, el mejor consejo que puedo ofrecer es lo que me dieron cuando comencé a girar las llaves. RTGDM. Un instructor de nariz dura, que provenía de la escuela de golpes duros de la Segunda Guerra Mundial, nos pediría a los discípulos que reciten R, T, G, D, M al ser de cada una de sus clases. Cuando se le preguntó qué significaba, su respuesta estándar fue: “Eso los mantendrá fuera de problemas si alguno de ustedes llega a trabajar en un avión”. Un día, un estudiante de último año “derramó los frijoles” cuando tradujo las palabras de sabiduría: Lea el Manual de Dios. Nunca olvidé estas sabias palabras del mejor instructor de la universidad e incluso escribí las cartas en mi caja de herramientas.
Un AME / AMT por su naturaleza, como la mayoría de las personas, hace todo lo posible para hacer un buen trabajo. Sin embargo, puede haber ocasiones en las que él / ella puede intentar un trabajo para el cual tiene un conocimiento limitado o inexistente. Los resultados pueden ser desastrosos. Veamos un ejemplo:
El Navion había sido inspeccionado recientemente y estaba en un vuelo final antes de ser vendido. A solo unos minutos del aeropuerto, aparecieron algunas motas de aceite en el parabrisas, seguidas poco después con mucho más. El piloto no pudo ver a través de la gruesa película de aceite que ahora cubría su parabrisas y ventanas laterales, pero logró abrir el dosel lo suficiente como para ver un espacio de dos pulgadas. Cuando aterrizó sin visión frontal, el avión se desvió hacia la izquierda hasta que la punta del ala golpeó el arbusto que crecía en el costado de la pista, haciendo que el avión se balanceara 180 grados antes de detenerse. El avión sufrió graves daños, pero afortunadamente, los ocupantes resultaron ilesos. ¿Entonces qué pasó? La hélice Hartzell en ese avión usa un diafragma de goma unido a la parte delantera del motor para cambiar el paso de la pala de la hélice. La presión regulada del aceite del motor se utiliza para mover el diafragma. Como habrás adivinado, el diafragma tenía una división de una pulgada en la cual fluía el aceite. El manual del fabricante de la hélice requiere que el diafragma sea reemplazado en la revisión de la hélice, cada 250 horas o cada dos años. Los libros de registro revelaron que la hélice había sido revisada 3 veces y el motor una vez en los 12 años anteriores, pero no había registro de un cambio de diafragma.
¿Por qué? Se destaca la falta de conocimiento, ya que numerosos AME habían registrado el avión como útil cuando en realidad no lo era. Fue escrito, “simple como el día” en el manual de mantenimiento de Hartzell de 1948, pero ¿quién tiene uno de esos que están por ahí?
Además, el diafragma estaba ubicado en el motor, por lo que debe ser un accesorio del motor, ¿no es así?
La compañía de seguros pagó la reparación y a menudo me pregunto si persiguieron a los AME que contribuyeron a este accidente por su falta de conocimiento. Todos
habrían tenido que hacer sería contactar a Hartzell, quien habría proporcionado la respuesta y un nuevo diafragma. Afortunadamente, no hubo víctimas mortales.
Por cierto, si el piloto lo hubiera sabido, podría haber detenido la fuga de aceite simplemente jalando el control de la hélice de vuelta a la inclinación completa. Otra costosa falta de conocimiento.
El hombre más peligroso de cualquier tripulación es el que dice que lo sabe todo. Este tipo de personas siente que su conocimiento superior los mantendrá fuera de problemas, cuando de hecho puede conducirlos a ellos. En caso de duda, su orgullo les impide admitir tanto y a menudo se arriesgarán en lugar de pedir ayuda. Lamentablemente, necesitan saber sobre TODAVÍA, si eres humano, también eres elegible. Entonces, ¿qué podemos hacer al respecto?
Siempre obtenga todo el entrenamiento que pueda. Nunca se sabe cuándo puede ser útil. Por ejemplo: cuando era un adolescente decidí comenzar a escribir y al latín. Yo era el único niño en ambas clases y, aunque mi escritura y el latín no eran los mejores, ciertamente disfrutaba de esas clases por razones distintas al aprendizaje. De hecho, el profesor de mecanografía me llevó a un lado y prometió pasarme si prometía no tomar la clase el próximo año. Algo sobre mi presencia fue una distracción (Dirty Dozen # 4) para las chicas de la clase. Cuando aparecieron las computadoras con sus teclados, estaba muy por delante del juego y el latín ayudó cuando aprendí francés. Nunca se sabe cuándo una capacitación aparentemente no relacionada lo ayudará a encontrar la respuesta que está buscando.
Se requiere capacitación recurrente para AMEs y AMT para reducir esta forma de error, así que siempre aproveche la mayor cantidad de capacitación posible. Sin embargo, también debe establecer sus propios estándares profesionales, tales como:
a) Asegúrese de tener y utilizar siempre los manuales más actualizados sobre aeronaves y accesorios en los que trabaja y será responsable de su aeronavegabilidad.
b) Si tiene dudas, le preguntará a alguien que lo sepa (ya sea técnico o antiguo) y, por supuesto, R T G D M.
c) Nunca dejarás que tu orgullo te haga no hacer lo que sea necesario para asegurarte de que lo que estás haciendo sea 100% correcto y seguro.
d) Como profesional, se dedicará a mejorar continuamente su conocimiento sobre usted mismo (es decir, los factores humanos) y el equipo en el que trabaja.
Para terminar, yo, como facilitador y entrenador, tengo estas sabias palabras para reflexionar: “Si no fuera por el entrenamiento, todos seguiríamos usando pañales”.
En el próximo artículo hablaremos sobre un factor contribuyente que ocurre muchas veces en un día determinado y que es responsable de aproximadamente el 15% de todos los accidentes de aviación.
