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Análisis de riesgo

Written by Gordon Dupont

Como se cita en el último artículo, el Análisis de datos de riesgos e incidentes es el motor que impulsa los SMS. Aquí es donde se realiza el trabajo para reducir el riesgo para la seguridad a tan bajo como sea razonablemente práctico (ALARP). A mi padre le gustaban los dichos que a menudo provocaban pensamientos y tenían un significado más profundo. Uno de los que me dijo como un adolescente sabelotodo fue: “No sabes lo que no sabes”. Cuando se trata de SMS, esto es exactamente correcto y cuál es el propósito de este módulo. Muchas compañías orgullosamente proclaman que no necesitan este SMS porque aún no han matado a nadie. Cada vez que usaba YET como justificación para hacer algo, mi padre me decía que YET significa “You’re Eligible To”. Nunca lo he olvidado y espero que siempre que uses esa palabra también recuerdes su significado más profundo. .

La gestión del riesgo requiere 5 pasos “A”

A1. Conciencia: primero debemos ser conscientes de que existe un riesgo. Para esto, debe existir un sistema para aumentar la conciencia inicial. Se requiere entrenamiento aquí.

A2. Reconocer: debemos reconocer que, de hecho, existe un riesgo y determinar su gravedad. Creo que todos los riesgos, hallazgos de auditoría o cualquier cosa que pueda causarnos dolor, se informan inicialmente en un formulario y se separan en este momento. Por lo tanto, un bache reportado estará en la misma forma que la auditoría encontrando que los pilotos están excediendo sus horas de vuelo. Quién puede decidir y tratar con la Acción Correctiva (CA) será diferente. Ahora se puede considerar un bache como algo frívolo que informar, pero casi se destruye una empresa. Esta compañía tenía un SMS en su lugar y determinó que un bache en el costado de la carretera hasta su hangar era algo que se podía arreglar cuando se acercaban ”. La compañía arrastró sus helicópteros a los trabajos detrás de un camión. que transportaba combustible extra y productos químicos para ser rociados. Llegaron tarde a un trabajo importante y mientras bajaban la colina, un cliente en su Mercedes subía la colina. La ley de Murphy determinó que se encontrarían justo donde estaba el bache. El camión rebotó en el bache pero las llantas más pequeñas del remolque no lo hicieron. Cuando el eje se desgarró, el camión giró hacia el otro carril, JUSTO DETRÁS DE LOS MERCEDES. Una fracción de segundo de diferencia en tiempo o velocidad y habría habido un gran incendio, con pérdida de vidas y posiblemente de la compañía. Recuerde que SMS es simplemente “poner un sistema en su lugar que suda las cosas pequeñas para que nunca tenga que sudar las cosas grandes.

A3. Analizar: analizamos el riesgo y desarrollamos formas de eliminar o mitigar (disminuir) el riesgo o, como último recurso, educarnos sobre cómo evitarlo.

A4. Actúe: debe haber alguien responsable del riesgo con un cronograma para cumplir con la AC. Algo debe hacerse. También se debe proporcionar retroalimentación

A5 Analice nuevamente: debemos monitorear y mejorar si es necesario o posible.

Así que recorramos la matriz.

Ves algo que podría causar dolor a tu empresa o casi cometes un error que si hubiera sucedido, habría causado dolor. Al ser una persona con mentalidad de seguridad, debe completar un formulario de Informe de Peligro que detalla el peligro e incluye una (s) Acción (es) Correctiva (s) sugerida (s) que podrían eliminar o al menos aliviar el peligro y entregarlo en la ubicación adecuada.

El peligro ahora informado y registrado será revisado, con suerte, por un comité, para determinar la probabilidad y la gravedad. A algunos también les gusta tener en cuenta la frecuencia, pero sugiero que la frecuencia se tenga en cuenta en la probabilidad.

Muchos usan la categoría baja, media y alta para su matriz y terminan con una matriz como la que se muestra. Cada categoría debe tener una calificación que explique en detalle qué significa cada categoría. Incluso entonces, puede haber algún “sujeto a interpretación” que sirva para ayudar a mover el resultado a una categoría que favorezca a las personas que toman la determinación.

Low, medium, high category matrix

La siguiente matriz fue desarrollada para ayudar a disminuir el problema de “sujeto a interpretación”. Factores en beneficio, que tienen todos los riesgos. Por ejemplo, usted está conduciendo detrás de un vehículo de 18 ruedas que se mueve lentamente y ha recorrido varias millas, ya que las curvas en el camino hacen que pasar sea un riesgo muy alto. Vas a llegar tarde a un evento muy importante a la velocidad que vas. Hay un tramo recto de aproximadamente una milla, pero ves un auto en el otro extremo. La probabilidad de pasar el camión es alta, ya que lo ha hecho muchas veces antes, pero la gravedad de una colisión de dos automóviles con una velocidad combinada superior a 100 mph sería catastrófica sin esperanza de supervivencia. Como sabe que el camino se vuelve más montañoso y con curvas por delante, decide “ir por él”, sintiendo que puede mitigar el riesgo golpeando los frenos y agachándose detrás del camión si sus cálculos son incorrectos. Ok, no es exactamente así como van tus cálculos de riesgo, pero espero que admitas que el beneficio juega un papel importante en la decisión y si supieras que hay un carril para pasar unas pocas millas por delante, tu decisión probablemente sería diferente porque el beneficio sería mucho menor.

Risk Analysis Matrix

Tiene que haber un beneficio para todos los riesgos que tomamos o no los tomaríamos. Por lo tanto, digo factor en el beneficio y siempre pregúntese: “¿Realmente vale la pena arriesgar el beneficio?” Teníamos una compañía que, cuando consideraban el beneficio, vendía su última Nutria Gemela, ya que el beneficio no valía la pena el riesgo a pesar de que la probabilidad y la gravedad estaban dentro de los parámetros establecidos.

Bajo severidad, verá que se analiza no solo el peligro para las personas sino también para la propiedad, la reputación y, en estos días, el medio ambiente. En la matriz, selecciona el que tiene el número más alto para sus cálculos. Con este sistema, terminas con un número que determina el nivel de riesgo. Cada nivel de categoría debe tener una explicación detallada de lo que constituye ese nivel. Esto ayuda a disminuir el “sujeto a interpretación”

Otra influencia del número final es la Tolerancia al Riesgo (RT) de la organización.
Esto variará dependiendo de:

  1. Los líderes de la empresa
  2. El estado financiero de la empresa.
  3. El número de accidentes graves.
  4. El tiempo transcurrido desde el último accidente.
  5. La percepción pública de las pautas estrictas de la compañía (y de más de 1 persona) que deciden ayudar a moderar la RT

Finalmente, se debe realizar un Análisis de Costo / Beneficio (CBA) para determinar si el costo valdrá la pena. En otras palabras, ¿valdrá la pena el aumento esperado en seguridad?

  • Cualquier acción correctiva (CA) debe tener un CBA
  • Los CBA a menudo están sujetos a muchos sesgos
  • La Tolerancia al Riesgo del Ejecutivo Responsable es una (¿Qué tan dispuesto está él / ella a correr el riesgo?)
  • Los costos generalmente se basan en gastos pasados
  • Los beneficios generalmente se basan en ahorros proyectados
  • Los beneficios son a menudo durante un período de tiempo proyectado
  • Este tiempo a menudo se denomina recuperación de la inversión, retorno de la inversión (ROI) o tiempo de equilibrio
  • A veces, estos son WAG (Wild Ass Guesses), pero aún es mejor que nada

El Ejecutivo responsable, el hombre que controla el dinero, probablemente tomará la decisión final, pero si tiene un caso comercial sólido, entonces la CA probablemente se implementará. Será necesario hacer un seguimiento para ver si la CA funcionó según lo planeado.

¿Es mucho papeleo? Si. ¿Pagará? Si. Es difícil medir el accidente que nunca ocurre, pero la compañía y sus empleados estarán más seguros. Terminaré con otro padre sabio diciendo que escuché muchas veces: “Cualquiera puede cometer un error, pero solo un tonto comete el mismo error dos veces“.

About the author

Gordon Dupont

Gordon worked for Transport Canada from March 1993 to August 1999 as a Special Programs Coordinator. In this position he was responsible for coordinating with the aviation industry in the development of programs which would serve to reduce maintenance error. In this position he assisted in the development of Human Performance in Maintenance (HPIM) Part 1 and 2. The "Dirty Dozen" maintenance Safety posters were an outcome of HPIM Pt 1.
Prior to working for Transport, Gordon worked for seven years as a Technical Investigator for the Canadian Aviation Safety Board later to become the Canadian Transportation Safety Board. In this position he saw first hand the tragic results of maintenance and human error.
Gordon has held the position of principal of an aviation vocational training school as well as Chief Engineer for a corporate turbine aircraft.
He has been an Aircraft Maintenance Engineer and Commercial pilot in Canada, United States and Australia.
He is the past president and founding member of the Pacific Aircraft Maintenance Engineers Association.
He has worked on and held signing authority on aircraft from the Piper Cub on floats through to the Boeing 747 . He also owns a pile of parts stored in his hangar which will one day fly again as a Stearman (If and when he retires).
Gordon is often now called; "The Father of the Dirty Dozen" but feels that is one child no one would want to sire.
He has had the pleasure of providing Human Factors training around the world, from Australia to Sweden, from China to Portugal, from Singapore to Holland, the USA, UK, Ireland, St. Martin and more.
Gordon retired from Transport Canada in 1999 and is now a private consultant.
He is interested in any work that will serve to make our industry Safer.