Leí con gran interés el artículo de Patrick Kinane en Just Plane Culture. Ok, en parte porque se mencionaron las palabras “Docena sucia”, pero también es un gran artículo sobre “mirar más allá del hombre” para encontrar las causas fundamentales. Tenga en cuenta: la docena sucia son factores contribuyentes y NO causas raíz.
Son muy importantes porque, como dijimos en mi primer artículo, “capacitan a la persona sobre cómo evitar el error que nunca tienen la intención de cometer”. Estoy de acuerdo con Patrick al 100% y miro el Sistema de Gestión de Seguridad (SMS) para guiar la cultura de una empresa hacia lo que Patrick defiende.
Por lo tanto, el próximo artículo será sobre Just Culture – The Foundation of any SMS. Ahora volviendo al tema prometido.
Hay un viejo dicho: “Las reglas están hechas para romperse”. Los que siguen esta filosofía pronto terminan en un gran dolor. Sin embargo, todos hemos roto la extraña regla de vez en cuando. Algunos pueden haber sido involuntarios, mientras que otros pueden haber sido una violación intencional.
Veamos la regla más común que se rompe todos los días en todo el mundo: el límite de velocidad. Si alguien me dice que él / ella nunca ha infringido una regla, es un santo o un mentiroso y sospecharía de esto último. Si el letrero de límite de velocidad dice 50 mph, entonces no significa 51 o 52 o más. Sin embargo, el conductor promedio estará entre 5 y 10 mph por encima del límite de velocidad a menos que el clima sea malo, haya un oficial de policía cerca o su suegra esté en el automóvil con usted.
¿Entonces por qué lo hacemos? Mientras que algunos de nosotros podemos pensar que nuestras habilidades de conducción superiores a la media nos impiden tener que seguir la regla (decirle eso al juez), la respuesta es realmente muy simple. No prevemos consecuencias negativas al hacerlo y la consecuencia positiva de llegar antes a casa sirve para justificar el incumplimiento de la regla.
Romper las reglas en el trabajo va en la misma línea. Sin consecuencias negativas y al menos una consecuencia positiva.
Déjame darte un verdadero ejemplo que involucró el tuyo realmente hace muchos años. Comencé a trabajar para una compañía que tenía muchos DC8 que se estaban haciendo “muy largos” (entre 40 y 50 mil horas de trabajo duro). Por lo tanto, se estaban convirtiendo en aeronaves de alto mantenimiento. La tripulación de la rampa a la que me uní tenía la reputación de sacar siempre sus aeronaves a tiempo para lo cual había muchos “atta-boys”. Sin embargo, para lograr esto hubo momentos en el turno de medianoche en que algunas cosas tuvieron que ser “diferidas” para cumplir con la fecha límite. Por “diferido” quise decir que las cosas menos importantes fueron “firmadas” (ok, batidas con lápiz) y atrapadas la noche siguiente. Sentía que era un profesional y que nunca firmaría por algo que no había hecho. No es un problema, solo “MM” inicial para Mickey Mouse o “DD” para Donald Duck. Ahora, esto no sucedía a menudo, pero cuando había más inconvenientes de los que podíamos solucionar en el tiempo que teníamos, “MM” o “DD” cerraron las comprobaciones de presión de los neumáticos que consumían mucho tiempo.
Después de todo, ¿con qué frecuencia verifica la presión de los neumáticos de su automóvil? ¿Así que cuál es el problema? El avión salió a tiempo, lo que fue la consecuencia positiva, y no hubo consecuencias negativas que yo o mi compañero de tripulación pudiéramos prever.
Si visita nuestro sitio web en www.system-safety.com, haga clic en Videos de seguridad y abra y lea el estudio de caso de “Muerte de una aerolínea“. Esa es una consecuencia negativa de la que podría haber sido responsable. Por eso también fue el primer video de entrenamiento que produje. La imagen que ves es del accidente DC8 con lo que queda de 261 personas dispersas en él. Una imagen ampliada de esto cuelga en la pared de mi oficina como un recordatorio de lo que puede hacer un simple error humano. Solo un neumático con baja presión y 261 personas pagaron el precio final. Pero se fue a tiempo. Si eso hubiera ocurrido en nuestra base de operaciones después de que “MM” había firmado las presiones de los neumáticos, ¿cuántos “atta-boys” habrían sido entregados? Me viene a la mente la negligencia criminal que causa la muerte, pero ningún tribunal podría castigarme tanto como yo lo haría. ¿Cómo se vive sabiendo que su acción cobró la vida de 261 personas?
Una violación es simplemente romper intencionalmente las reglas por cualquier razón con una consecuencia positiva prevista.
Estas violaciones generalmente se clasifican en tres clasificaciones: situacional, de rutina y excepcional. Vea si reconoce en qué categoría se ajusta mi violación.
La violación situacional ocurre cuando la persona ve que el objetivo final no se puede cumplir sin una violación. Suelen estar presionados por el tiempo y no suelen repetirse. La situación parece justificar la violación. Por ejemplo: el último elemento restante en la tarjeta de tareas requiere que las 45 tuercas se aprieten a 25 libras-pie, pero la única llave de torque calibrada disponible está siendo utilizada por otra tripulación y el avión está programado para partir en 20 minutos. Se usa la llave “Armstrong” y solo usted sabe sobre la violación.
La violación de rutina ocurre cuando parece haber una mejor manera de hacer una tarea y nadie reconoce ninguna consecuencia negativa. Esto es lo que a menudo llamamos una norma y, a veces, proviene de lo que comenzó una vez como una violación de la situación. Si la organización conoce y aprueba o al menos tolera la violación, puede desglosarse en violaciones “organizacionales”. La violación de rutina clásica (organizacional) se puede ver en el mantenimiento # 12 “Norma” Sucio Docena ”Cartel de seguridad. 273 personas pagarían el precio final por la norma de usar una carretilla elevadora para quitar y reemplazar los motores de ala en sus DC10. Curiosamente, todos habrían sobrevivido si el Capitán no se hubiera adherido a la regla de reducir su velocidad aérea a la mejor velocidad de ascenso en dos motores en caso de pérdida de potencia del motor. Esa velocidad estaba por debajo de la velocidad de estancamiento de un ala con las ranuras del borde de ataque retraídas, que es lo que ocurrió en el ala izquierda que perdió el motor, cortando las líneas hidráulicas que mantenían las ranuras extendidas. No culpo al piloto ni a la regla, porque por cada accidente que ocurre como resultado de seguir una regla o regulación, es probable que haya al menos 100 que resulten de NO seguir una regla o regla.
Se produce una infracción excepcional cuando parece no haber otra forma de realizar la tarea. Por ejemplo: el manual exige que se utilicen tres personas en todo momento al mover una aeronave. Joe está enfermo, por lo que se decide sacarlo con cuidado usando las dos únicas personas disponibles. Cualquiera sea la violación, todos se llevan a cabo sin intención de dañar o dañar. Entonces, ¿cuál es la respuesta? Muy fácil. Hágase esta pregunta: “¿Lo que estoy (estoy) haciendo (mejora) o resta de un estándar de seguridad establecido?” Si no mejora, entonces no lo haga. Si necesita una segunda pregunta para convencerse de qué hacer, pregúntese esta pregunta: “¿Cuántas personas me agradecerán si algo sale mal?” No necesitará los dedos de los pies ni siquiera la segunda mano para contar.
Cada vez que una persona comete una violación, aumenta el riesgo de que ocurra un error humano. ¿Vale realmente esa consecuencia positiva la posible consecuencia negativa? Espero que no lo sea.
Créeme. Nunca querrá pagar el precio de un error, sin importar la razón que parecía tener sentido en ese momento.
En el próximo artículo, me gustaría hablar sobre “Cultura Justa” y qué papel desempeñas en ella. Una cultura justa es la base de cualquier SMS exitoso. Sin él, ningún SMS puede alcanzar su máximo potencial para reducir los errores humanos.
Piensa en lo que hubieras hecho como CEO de la compañía si te hubieras enterado de que había firmado las presiones de los neumáticos sin revisarlos. ¿Qué haría una cultura justa? Sintonice el próximo mes.
