-
- Falta de comunicación Falta de recursos
- Complacencia Presión
- Falta de conocimiento Falta de asertividad
- Distracción Estrés
- Falta de trabajo en equipo Falta de conciencia
- Fatiga Normas
- Para algunos, la noción de que el error humano no causa accidentes requerirá un cambio de paradigma. Algunos sentirán que solo estamos inventando excusas para una persona descuidada y él / ella debe ser responsabilizado por sus acciones.
- La cultura justa y la docena sucia serán temas para futuros artículos.
- ¡Podemos hacer algo acerca del error humano (esa es la buena noticia)! Podemos aprender a evitar cometer errores o, al menos, podemos disminuir las consecuencias cuando se comete un error. Bien, aquí hay un simple error:
- ¿Alguna vez alguien ha dejado su tapa de gas apagada después de llenar con gas? ¿O peor, se marchó con la manguera aún conectada como en la imagen?
- Hace poco fui a la estación de servicio para llenar un bidón con gasolina para mi cortadora de césped. Mientras estaba allí, pensé que también podría llenar el tanque del camión. Llené el bidón primero yluego el camion Mientras estaba reemplazando el tapón de gasolina del camión, mi mente estaba en el bidón y no debía olvidarlo. Lo recogí, lo puse en la parte trasera del camión y de alguna manera logré salir sin cerrar la puerta de gasolina del camión. No había intención de no cerrar esa puerta. El sentido común dice que hay que cerrarlo antes de partir y creo que tengo sentido común. Entonces, ¿por qué lo hice? Poner el gas en la parte posterior de la recolección fue una distracción (que ocurrió en un momento crítico). También estaba estresado sabiendo que iba un poco tarde a recoger a mi esposa en la tienda. Había al menos dos de las condiciones previas de la Docena Sucia en las obras; Me las arreglé para NO completar el trabajo en cuestión. Cometí un error humano.
- En el pasado e incluso en la actualidad, cuando se cometió un error, intentamos evitar que se repita al hacer nuevas regulaciones (un accidente en una curva en una autopista puede dar como resultado una nueva señal que indica una curva por delante y se erige un límite de velocidad más bajo). Para ayudar a evitar que otro cometa el mismo error, a menudo creamos nuevas regulaciones.
- La segunda forma en que tratamos de disminuir los errores es “realizar pruebas Murphy” de la aeronave para que los errores no puedan repetirse. El engranaje de la bocina de advertencia es un ejemplo clásico de esto. Hoy en día, los tapones de gasolina están conectados, por lo que no podemos olvidarlos y algunos automóviles tienen una luz de advertencia cuando la puerta de gas no está cerrada. Observe que en la foto de arriba, la manguera de combustible tiene una ruptura al final de la misma, de modo que la bomba de gas no se puede arrancar de su base, lo que hace que el combustible vaya a todas partes con un alto riesgo de explosión.
- Los humanos no siempre seguimos las reglas (tema para el próximo artículo) y somos genios en encontrar maneras de evitar una prueba de Murphy. Por lo tanto, debemos capacitar a la persona sobre cómo evitar ese error en el juicio / desempeño
- Alexander Pope (en 1709) tenía una cita muy famosa: “Errar es humano, perdonar a lo divino”. A menudo utilizamos esta cita para justificar nuestros errores. Me gustaría aplicar esta cita de 300 años a nuestra profesión moderna de mantenimiento de aeronaves y ver si podemos intentar disminuir el error humano y perdonar a quienes cometen los errores que no pretenden cometer.
- Firstly, what is an error? In its simplest form, it is “anything in which the result was not what you expected”. Thus, if you are divorced, you made an error when you married. Interestingly, some of us go on to repeat the same error more than once (has anyone been divorced twice?).
- Por lo tanto, para reducir el error humano tenemos que aprender de nuestros errores. Esta puede ser una forma costosa de aprender, ya que requiere que cometamos un error antes de reaccionar.
Lamentablemente, no siempre aprendemos la primera vez y, en cambio, culpamos al error de ser descuidado, estúpido, tonto o demasiado perezoso para hacerlo bien. También puede ser una sorpresa cuando vuelves a cometer el mismo error. - Para aprender de nuestros errores, primero tenemos que aprender por qué los hacemos y qué podemos hacer para evitar que se vuelvan a cometer. Con ese entendimiento, ahora podemos comenzar a aprender de los errores que hemos cometido. Podemos comenzar a crear “Redes de seguridad” para asegurarnos de que no volvamos a cometer el mismo error. Una red de seguridad es una práctica o procedimiento que se usa para ayudar a garantizar que no se repita un error. Por ejemplo: usted decide dejar siempre las llaves colgadas de un gancho especial cada vez que ingresa a la casa. Esto disminuirá las posibilidades de que los pierdas en alguna parte. Mejor aún, tratemos de aprender de los errores de otros. Esto es mucho menos costoso y, a menudo, mucho menos doloroso. Para hacer esto, necesitamos conocer los errores y, por lo tanto, deben informarse y analizarse.
- Aquí es donde la otra mitad de la cita del Papa viene a jugar: perdonar (es) divino. Giselle Richardson, oradora principal en un simposio sobre factores humanos, informó a nuestra industria que “solo la mafia con sus botas de cemento tiene una política de disciplina más dura”.
- A menudo nosotros, y otros en nuestra industria, ocultamos nuestro error o nuestros errores por temor al castigo. La mayoría de las personas informarán sus errores si entienden por qué cometieron el error y confían en que el sistema los tratará de manera justa si los denuncian. Para que esto tenga lugar, debe haber una “cultura justa”.
- Una cultura justa es aquella en la que cualquier error o casi falla no resultará en disciplina, excepto en casos de imprudencia o sabotaje. La imprudencia debe definirse como un caso de error en el que la persona sabía que existía una gran posibilidad de que pudiera ocurrir un error y decidió hacerlo de todos modos.
- Ahora se pueden analizar estos errores informados (análisis de riesgo) y se pueden implementar acciones correctivas para eliminar o disminuir la posibilidad de que el error vuelva a ocurrir. Eso es lo que hará un Sistema de Gestión de Seguridad que funcione correctamente. De lo que estamos hablando es realmente muy simple. Comenzamos a sudar las cosas pequeñas para que no tengamos que sudar las cosas grandes. Trabajamos, respiramos y sudamos por las cosas pequeñas y con la participación de todos, nuestra industria y la gente en ella serán más seguras.
- El Sr. Pope lo tuvo correcto hace más de 300 años.
Gordon Dupont CEO System Safety Services
