Falta de comunicación: la palabra escrita. No hay escasez de palabras escritas en nuestra industria, pero todas tienen o deberían tener un propósito. Para ayudar a garantizar la seguridad en nuestra industria.
Sin embargo, a veces eso falla y se descubre que la falla o el factor contribuyente es una palabra escrita Red de seguridad que ha fallado. Tal vez algunos lo son, como se explicó en el artículo anterior, porque “desconfiamos de las palabras”. Eche un vistazo al artículo “Características de un AMT” si olvidó lo que eso significa.
Un ejemplo de esto fue la ruptura en vuelo del Continental Express Embraer 120 sobre Eagle Lake Texas el 11 de septiembre de 1991 que resultó en 14 muertes innecesarias. 47 tornillos habían sido retirados y no reemplazados en el borde de ataque superior del estabilizador horizontal izquierdo. El turno de la tarde los había eliminado, pero el turno de medianoche no estaba al tanto de esta acción a pesar de las redes de seguridad (escritas y verbales) para evitar tal calamidad. Las causas fundamentales se encontraban en la cultura organizacional que veremos más adelante.
adición.
El 10 de marzo de 1989, un Fokker F28 se estrelló en Dryden, Canadá, causando 24 muertes y una serie de lesiones graves. El piloto intentó despegar con la caída de nieve en sus alas. No deshizo el avión porque eso requería que se apagaran los motores y no había aire disponible para reiniciarlos. Normalmente, la APU a bordo se habría utilizado para reiniciarlos, pero el interruptor de la APU tenía una etiqueta inoperativa y los libros de registro lo encontraron diferido según la MEL (Lista de equipo mínimo) como el sistema de “extinción” de incendios inoperativo. De hecho, fue el sistema de “detección” de incendios el que no funcionó. Con la detección inoperativa, la APU podría usarse para arranques del motor bajo ciertas condiciones manuales de vuelo. El MEL no tenía esta opción en la lista, aunque es una opción legal y se encuentra en otros MEL. Al igual que en las comunicaciones verbales, el piloto que leía el libro de registro no tenía la misma imagen mental que tenía el escritor de mantenimiento.
El escritor sabía que, si lo hubiera transmitido al piloto, habría evitado el accidente y salvado 24 vidas. Ese escritor, con quien he conocido y hablado, pasó tres días infernales en el puesto de testigos de la investigación del accidente tratando de responder a todos los abogados de los familiares y partes interesadas que preguntaban; “¿Por qué ingresó una entrada incorrecta y, por lo tanto, ilegal en el registro de viaje de la aeronave?”. Su única respuesta fue: “Parecía la única opción disponible en ese momento para cumplir con el horario de vuelo”.
Veamos cómo se pueden prevenir este y otros accidentes porque, dadas las mismas circunstancias, podríamos haber hecho lo mismo.
La falta de comunicación escrita, como sucede con la comunicación oral, no proporciona la información necesaria para que el lector tenga la misma “imagen mental” que usted, el escritor. Por Imagen mental quiero decir que el lector tendrá los mismos pensamientos o información que usted tiene al hacer la entrada.
“G-Dam ADF f — ed up again” transmite claramente las emociones del piloto cuando escribió el problema, pero no es de ayuda para que intentes formarte una imagen mental del problema. Quizás estalló al acercarse para enfrentar los árboles que llegaban a las nubes esperándolo y no había ningún aeropuerto a la vista. Y tal vez fue un error piloto y no el ADF lo que lo puso allí.
Las emociones o los chistes no tienen ningún papel en las entradas del libro de registro. Un piloto trajo un Cessna 206 que acababa de quitar con un inconveniente que decía que el motor funcionaba mal. No pude criticarlo después de revisar los enchufes, las revistas, las presiones de combustible, etc. Como piloto, lo tomé para un vuelo y lo arrojé por el cielo sin que el motor perdiera el ritmo. Escribí en el libro de registro para borrar el inconveniente; “El piloto cambió, el avión regresó al servicio”. No le pareció gracioso y me persiguió por todo el hangar. Tenía un día libre en el trabajo y me informaron que acababa de descubrir que su mejor amigo había muerto en un accidente de fumigación esa mañana. Las emociones y el humor no tienen cabida en un libro de registro, ya que lo que puede parecer divertido para usted puede ser cualquier cosa menos para el lector. Si no ayuda a transmitir la imagen mental, no lo hagas.
Aquí hay algunas señales de peligro que indican que es posible que necesite mejorar sus habilidades de escritura si cree en lo siguiente:
- Cuanto menos escribo, menos problemas puedo tener en el futuro.
¡Guauu! ¿Eso está mal alguna vez? En un tribunal de justicia, tienes que demostrar exactamente lo que dijiste cada 100 horas. Una hoja de verificación con iniciales es un buen comienzo porque si un abogado puede demostrar que usted trabajó como instalar una batería nueva y no está registrada, entonces su credibilidad está “fuera de la puerta”. Al registrar meticulosamente lo que hizo, puede demostrar en un tribunal de justicia lo que usted, como profesional creíble, hizo y no hizo.
- Si no lo escribo, no pueden probar lo que hice.
Eso puede ser cierto, pero tampoco puede probar lo que hizo o no hizo. En un tribunal de justicia, la credibilidad lo es todo. Si pierde eso, puede estar en un montón de problemas. A menudo, lo que no está escrito ganará la mayor atención.
- Simplemente garabatea cualquier cosa porque nadie lee todas esas cosas de todos modos.
Eso puede ser en parte cierto hasta que haya un accidente. Como investigador, revisaría los registros de la aeronave con el proverbial “peine de dientes finos”. Particularmente si hay lesiones, muchos abogados contratarán expertos para hacer lo mismo. ¿Lo que leen formará la misma imagen mental que tenía al momento de escribir? Espero que sí y tú también. ¡También espero que esto no sea cierto con estos artículos!
- El papeleo nunca hizo que ningún avión volara mejor.
Ok, eso puede ser cierto, pero el propósito del papeleo no es hacerlo volar mejor, sino más seguro. ¿Lo que escribiste va a hacer eso? Yo espero que sí. Siempre tome un momento o dos después de escribir para determinar si puede decir sí a esa pregunta.
- El papeleo es solo una pérdida de tiempo en la parte trasera.
Dolor en la parte trasera, sí, pero no es una pérdida de tiempo, ya que lo que escribe podría marcar la diferencia entre la vida y la muerte en algún momento en el futuro. Además, es una parte importante de seguridad en su trabajo.
- No tengo tiempo para todo ese papeleo.
Seguro que lo harás si algo sale mal. Hacer el papeleo puede ser la parte menos divertida de su trabajo, pero es parte del trabajo y una necesidad si los riesgos para la seguridad van a ser ALARP (tan bajo como sea razonablemente práctico).
Entonces, ¿qué podemos hacer?
Todo lo posible para garantizar que la imagen mental del lector coincida con la suya.
Tus palabras escritas:
- puede ser crítico para romper un eslabón en la cadena de eventos
- debe transmitir el mensaje completo
- debe ser fácil de entender
- debe relacionarse con precisión con el problema en cuestión.
- debe ser legible
- debe estar libre de mensajes emocionales o no escritos.
- puede incluir un dibujo si eso mejora la imagen mental (sí, entonces ¿por qué no?)
Tenga en cuenta que el lector puede tener “filtros”. Regrese dos problemas a, Falta de comunicación verbal, si ha olvidado qué es un filtro. Por lo tanto, al escribir debe tener en cuenta el lector: (a) nivel de conocimiento, (b) experiencia, (c) habilidades lingüísticas, (d) expectativa, (e) percepciones y, en algunos casos, incluso (f) su cultura. Si no sabe esto, vaya al nivel más bajo para estar seguro. Los aviones pueden terminar casi en cualquier parte del mundo en estos días y hay que tener todo esto en cuenta.
Tenga en cuenta las cuatro “C” s. Lo que escriba debe ser: Correcto, Claro, Completo y Conciso
Cuando trabaje en un avión, recuerde siempre que tiene dos juegos de herramientas. Un juego que guarda en su caja de herramientas y el otro es ese bolígrafo en su bolsillo.
Ambos son de igual importancia para ser utilizados correctamente y ambos ayudarán a que un avión sea seguro.
La falta de comunicación, escrita junto con su gemelo idéntico, verbal, es uno de los cuatro grandes de la docena sucia. El próximo artículo presentará otro de los cuatro grandes: la falta de trabajo en equipo. La falta de trabajo en equipo es un pariente cercano de la falta de comunicación, ya que uno de los requisitos para un buen trabajo en equipo debe ser una buena comunicación. Hasta el próximo número.
