– Necesitamos hablar sobre los SMS en términos sencillos –
La potencia hidráulica de la aeronave que se perdió al aterrizar fue solo la primera cima para esta aerolínea esa semana. Estuvimos hablando de buen humor. Esta tarde, los dos en la sala del aeropuerto no pudieron captar aire en absoluto. Es la misma sensación que cuando mi padre me llevó al aeropuerto por primera vez cuando era solo un niño. Toda esta gente en la pista, todos esos pasajeros escoltados por miembros del personal de la aerolínea, todos estos vehículos frenando dos veces antes de detenerse junto al avión, todas estas insignias para todos. Herencia es una palabra gritada que podría explicar por qué todavía estoy tratando de comprender la pasión y la dedicación que vi en mi papá durante más de cuarenta años como ingeniero aeronáutico. Regresé a los tiempos reales con una oleada que me abrió los ojos, y ahora estoy tres meses antes de este nuevo incidente de pérdida de potencia hidráulica al aterrizar. ¿Le avisó a ATC? Yo pregunté. No, Sergio. ¿Introdujo esto en el diario de a bordo? No, Sergio. ¡Gestionamos todo esto internamente!
Sabía que iba a ser difícil lidiar con estas violaciones del procedimiento, pero mientras hablaba no pude evitar mirarlo a la cara. Sin expresión. Estaba pintando su obra maestra de una manera enfocada y dedicada. Me di cuenta de que era justo leer “Creación de una cultura de seguridad más eficaz” de Boeing Aeromagazine de Maggie J. Ma y William L. Rankin, que decía: “Una cultura justa enfatiza la responsabilidad compartida entre la organización y sus empleados. En la cultura justa, un empleado individual no es responsable de las fallas del sistema sobre las que no tiene control, pero no tolera el desprecio consciente de las reglas, el comportamiento imprudente o la mala conducta grave “.
Las papas fritas y las salchichas vinieron a nuestra mesa y, mientras intentaba procesar e ingresar información justa en mi informe, tomé una decisión. El contexto operativo de esta aerolínea no podría ser tan rico en documentos como el que yo participé en esta entrevista. La charla valió la pena. No es necesario “inclinarlo”. ¡La mezcla estaba bien!
Por lo tanto, mis preguntas tenían que abordar cuestiones clave sobre la gestión de esta aerolínea en relación con la estructura de SMS de la OACI. “Por favor, hágamelo saber acerca de su política y objetivos de seguridad. Has escuchado sobre eso? ¿Podría decirme con sus palabras qué entiende de la política y los objetivos de seguridad de su empresa? ” Trató de pronunciar una palabra, lo que enfatizo en el hecho de que se esforzó por encontrar una declaración racional. Ni siquiera dos frases seguidas. Traté de traer confianza a la reunión, así que vinieron más botellas de agua con gas. ¿Qué pasa con la gestión de riesgos? Pregunté una vez más. ¿Alguna vez escuchó o vio el registro de peligros o lo discutió? Bueno, ya sabes, nuestro Gerente de Seguridad envía alertas de seguridad o boletines a través de whatsapp después de que ocurren incidentes o accidentes. Al día siguiente se presenta con una hoja de papel en la que tenemos que firmar acusando recibo del documento. ¡Y eso es! ¿Pero ustedes hablan de estos incidentes y / o accidentes con el Gerente de Seguridad? Bueno, Sergio, estoy volando dos años para esta empresa y que lo que preguntas nunca pasó.
Estaba claro que encontré señales de condiciones latentes con las que lidiar, pero créanme, esto no es nuevo. Seguimos hablando y tampoco se realizaron actividades de garantía de seguridad. La capacitación se impartió después de que terminaron los turnos operativos. Por lo tanto, tienen que quedarse en la oficina para las sesiones de entrenamiento después de volar o mantener los aviones. ¿Qué se podría contar después de esto? Hice el informe de seguridad en términos de SMS Layman.
- En un sistema de gestión, como el SMS, las actividades deben realizarse de manera sistémica, incluyendo la interacción y la coordinación. Todos ellos deben estar vinculados a las políticas y objetivos marcados por la empresa.
- La visión y la perspectiva de seguridad deben ser compartidas tanto por el empleador como por los empleados. Las responsabilidades deben diseñarse y difundirse a todas las personas involucradas. No importa cuánta experiencia tenga algún empleado. Todos deben estar informados sobre sus responsabilidades. La responsabilidad debe formar parte de esta ecuación de seguridad. Este es un activo valioso para la confianza del sistema. Las organizaciones deben contratar personal responsable. Estas personas responsables deben utilizar la experiencia, las regulaciones y la conciencia de las consecuencias de sus actos, incluida la ética, para librar las batallas en las que los peligros están tratando de prevalecer.
- La gestión de riesgos y la gestión del cambio tratan ambos riesgos. Las organizaciones deben detectar los peligros (vale la pena utilizar el análisis FODA). Ese es el primer paso en la gestión de riesgos. Todos debemos entender esto. Entonces, es importante analizar las consecuencias de tal peligro. Pero debería ser más importante notar que las consecuencias no “desatan el infierno” de manera independiente. Necesitan un gatillo. Una vez analizado esto teniendo en cuenta la probabilidad y la gravedad, podemos establecer un valor para ese riesgo. ¿Qué sucede si dicho valor es superior a lo aceptable? La mitigación entra en juego; ¡no hay duda de eso! ¿Dónde está el límite para esto? Las medidas de mitigación deben cerrarse de manera responsable. Los comités de seguridad deben estar activos aquí. ¿Cuándo ocurre esto? ¡Obviamente, antes de que ocurran las incidencias o accidentes! Toda la artillería disponible está siempre luchando contra los peligros. Aparecen más a menudo e insidiosos de lo que cree, y el personal debe ser consciente de ello. Un buen programa comunicacional vale por esta razón.
- Pero, ¿qué sucede después de que ocurrió el incidente o accidente? Debe realizarse una investigación. ¿Cuál sería mi consejo? Si su organización no pudo detectar tal accidente, lo primero que debe hacer es mirar hacia atrás a sus defensas y preguntarse si fueron diseñadas, desarrolladas y funcionando como un sistema personalizado para las políticas y objetivos de su organización. Siempre que las defensas, como las regulaciones y estándares, la capacitación o el equipo, estén vivas en su organización, lo que significa producir datos y esbozar el comportamiento cultural real o las líneas de desempeño, podrá proteger una operación con los riesgos que manejó; es decir, ser considerada una organización proactiva o una empresa impulsada por un sistema.
- No podemos olvidar la operación. Está configurado por regulaciones, estándares, documentación y personas. Una vez que el personal operativo está capacitado y conoce la operación y los requisitos relevantes no son minas para las actividades reales, sino hitos, tanto para el personal de primera línea como para los administradores, se obtendrá seguridad. No funciona al revés. Establecer la seguridad como prioridad solo en documentos y discursos sofisticados hace que la organización no funcione de manera segura. ¿Cuál sería mi consejo? Prefiero decir que no se engañe a sí mismo, a sus clientes y accionistas diciendo que la seguridad es la máxima prioridad en su empresa, cuando no está cumpliendo con las regulaciones, no está administrando riesgos y no está administrando su negocio en un proceso sistémico basado en Acercarse. Teniendo en cuenta su naturaleza dinámica, la seguridad no puede alcanzarse automáticamente con solo proclamarla en políticas, normas y manuales. La seguridad no es un anuncio. La seguridad no es solo un objetivo documentado. La seguridad es el esfuerzo. La seguridad es el producto final del cumplimiento de la normativa, la gestión de riesgos, el aprendizaje de accidentes e incidentes, la comprensión de las consecuencias de la ética y la comunicación de novedades a los operadores.
La aerolínea recibió mi informe de seguridad con las recomendaciones. La auditoría acordamos, después Sergio, me golpeó. Al poco tiempo, sucedieron otros incidentes. ¿Piensas seguir llamándome cada vez que tus aviones se vean involucrados en accidentes? Yo pregunté. Solo una sonrisa como respuesta. Para todos los accidentes e incidentes que ocurrieron, se hicieron recomendaciones, pero en este caso el SMS fue inútil, la Gestión de Riesgos no pudo ser contabilizada en la aerolínea junto con la falta de detección y conciencia de la condición latente. ¿Cuáles fueron las medidas preventivas? Solo tener un investigador de seguridad de guardia, esperando el informe de mejora de la seguridad y esperando que no vuelva a ocurrir ningún accidente. Pero siguen sucediendo, según la cultura de seguridad de la empresa. Con respecto a esto, encontré esta cita nuevamente de Maggie J. Ma y William L. Rankin: “Alrededor del 80 al 90 por ciento de las acciones que conducen a eventos de seguridad son causadas por problemas del sistema. Concéntrese en corregir los problemas del sistema en lugar de culpar a las personas “.
Ese día recordé que caminé todo el camino hasta la oficina de este CEO y le dije que “también necesitas realizar una investigación continua sobre SMS, para que puedas comprender y optimizar el uso de las herramientas de administración”. La seguridad no será factible si las organizaciones ni siquiera entienden qué es el SMS. Es una cuestión de perspectiva y visión general. ¡El pastel no será suficiente para todos, sin importar cuán pequeño o grande sea, si no eres hábil para cortar las rebanadas correctamente!
