QUITO, ECUADOR – 19 de junio de 2019. El segundo y último día de la Cumbre de Seguridad de la Aviación Panamericana ha sacado a la luz los eventos de seguridad reales intrigantes desde el punto de vista de los fabricantes, así como de las aerolíneas.
La brillante y soleada mañana en Quito comenzó con una nota fuerte, ya que las aerolíneas presentaron sus casos de uso de eventos de seguridad y la forma en que manejaron sus situaciones. La sala de conferencias en el JW Marriott Hotel estaba casi al máximo y la primera en presentarse fue el capitán John DeLeeuw y Vickie Toman de American Airlines.
Aquí están los detalles de las presentaciones de hoy:
Eventos de seguridad – Sesión de aerolíneas Parte 2
1. American Airlines: “TCAS -RA at Denver Airport”
La primera presentación del día fue muy intrigante y señor DeLeew y señora Toman lo presentaron como una historia de detectives. El aeropuerto de Denver es el quinto aeropuerto más ocupado de los Estados Unidos (17. del mundo) y debido a sus pistas paralelas, es considerado uno de los más eficientes. Sin embargo, American Airlines notó una alta tasa de eventos del sistema de prevención de colisiones (TCAS-RA) en este aeropuerto. Ocurre cuando el aeropuerto de Denver está en una gran altitud y el terreno es desigual. Por lo tanto, los niveles de sensibilidad del TCAS no cambiaron durante la aproximación, por lo que se activaron las alarmas para los pilotos, lo que tiene 3 veces más probabilidades de tener un enfoque inestable (lo cual es un peligro). Luego, American Airline hizo su tarea y descubrió que incluso otras aerolíneas han tenido altas tasas de TCAS RA en el aeropuerto de Denver y que el 44% de los eventos circundantes se debieron a TCAS RA. American Airlines realizó su evaluación de riesgos de seguridad y cambió el procedimiento para el enfoque, sin embargo, todavía se está colaborando con el aeropuerto de Denver para mitigar este problema por completo. Fue un ejemplo de un buen programa de SMS con pilotos que informaron incidentes y se los alentó a realizar maniobras en caso de un enfoque inestable.
2. Avianca: “CFIT Cali”
El siguiente en la lista fue señor Jorge Robles de Avianca. Mostró un ejemplo de un vuelo de Bogotá a Cali, un vuelo doméstico en Colombia. A 40.5 millas del aeropuerto de Cali (código de aeropuerto CLO), se activó un GPWS (Sistema de advertencia de proximidad a tierra). La tripulación de vuelo siguió el procedimiento estandarizado y aterrizó con éxito el avión minutos después. ¿Cómo lograron acercar el avión al suelo durante el acercamiento? La causa de la ruta para este evento de seguridad fue que no se priorizaron las tareas adecuadamente y se puso en peligro el vuelo durante el enfoque, la falta de comunicación entre las cabinas debido a la selección de la ventana de altitud en modo de descenso (el procedimiento no se siguió correctamente) y se proporcionó una guía de procedimiento inadecuada.
3. GOL: “Boeing 787 depressurization”
La aerolínea brasileña GOL y Dan Guzzo demostraron el vuelo GOL 2179 que tuvo un incidente de presión en la cabina a la altitud del crucero (FT380). Los miembros de la tripulación de vuelo siguieron el procedimiento para restablecer el sistema responsable de este problema, sin embargo, no estaba respondiendo a sus entradas. Entonces decidieron realizar un descenso de emergencia y poco después aterrizaron de manera segura. La investigación interna se abrió y se encontró que una de las válvulas se había roto llamada válvula de control Precooler (PCCV). La válvula de control del preenfriador, controlada por un sensor de temperatura corriente abajo, regula la temperatura del aire del colector al controlar la cantidad de flujo de aire del ventilador a través del preenfriador dentro del motor. Sin embargo, PCCV tenía un historial de fiabilidad bajo publicado por Boeing. Luego, GOL Airlines cambió de la versión -5 a la versión -6 de la válvula solo para encontrar incluso altas tasas de baja confiabilidad. Luego realizaron otro cambio a la versión -7 con la esperanza de abordar este problema de seguridad. Increíblemente, incluso la versión más reciente tenía tasas más altas que las versiones -5 y -6. La aerolínea optó por volver a la versión -5 que tenía la menor tasa de esas tres versiones. Para combatir el problema, GOL Airlines hizo poca evaluación:
Amenazas que reconocieron:
- Baja fiabilidad de PCCV.
- Tiempo extendido entre la encuesta neumática (15 días)
- baja adherencia de los pilotos
- costo de 97000 $ por 1 ocurrencia
Mejoras de seguridad después de las investigaciones:
- Encuesta neumática de conductos a realizar cada 4 días.
- nuevo procedimiento de mantenimiento
- Creación de un procedimiento estandarizado que instruya a los pilotos para esta situación.
- Nuevo componente creado por el fabricante.
Interesantes mensajes clave.
- Nuevos componentes no necesariamente mejores que los viejos.
- Un equipo bien entrenado es una defensa de recuperación muy efectiva.
4. MAP: “Risk assessment in flight operations. Brazilian Amazon Case”
Presentador brasileño señor Tomás Abrego mostró la información general sobre su aerolínea llamada MAP Linhas Aéreas que contiene la flota de 6 aviones ATR. Sus mayores desafíos son la posición geográfica de sus operaciones. Al estar en Amazonas, conectar Manaos con São Gabriel da Cachoeira es una de las rutas más difíciles debido al clima, el terreno y el entrenamiento para estas situaciones. El señor Abrego mostró un esfuerzo impresionante para evaluar el riesgo de su operación para continuar operando de manera segura en estas rutas.
Eventos de seguridad – Sesión de fabricantes
Los siguientes en la cola fueron los fabricantes con sus historias de seguridad para compartir con la audiencia. Tengo que admitir, tal vez incluso historias más intrigantes.
AIRBUS: “Black Swan events”
En primer lugar, la presentación más lenta, fue representante de Airbus. David Zwegers que hablaba español con fluidez. Demostró los “eventos del Cisne Negro” que son eventos imprevistos con consecuencias masivas. Uno de los eventos como el Cisne Negro fue el ataque con misiles DHL en Bagdad 2003, el vuelo 1549 de US Airways, conocido como milagro de Hudson, el accidente de cortadora de viento del Airbus A320 de Capital Airlines, etc.). El señor Zwegers ha señalado que es difícil capacitarse para estos eventos, sin embargo, siguen siendo parte de la industria. El mensaje clave fue “estar listo para pensar fuera de la caja”.
ATR: “Facts and fixes”
Representante francés de ATR, el señor Geraud de Rivals-Mazeres presentó algunos ejemplos de sus problemas de seguridad y sus soluciones, sin embargo, el más interesante fue sobre el humo en la cabina. En uno de los vuelos que involucraron aeronaves ATR 1 minuto después del despegue, el motor número 1 falló y entró humo en la cabina. Uno de los tripulantes de cabina se puso la capucha de humo y el otro no pudo debido al peso de la campana de humo (19 kg) y también tuvo problemas para abrir la bolsa con la capucha. La solución que ATR estableció fue la modificación de la bolsa de PBE con menos peso y mejoras de entrenamiento donde la cabina y la tripulación de vuelo realmente necesitan abrir la bolsa en el entrenamiento y hablar con máscaras de oxígeno.
BOEING: “Anatomy of Runway Excursions and lessons learned”
El señor Sam Goodwill demostró las características de la excursión en la pista o las características sobrepasadas que a menudo son causadas por más de un factor. Uno de los factores definitorios es el enfoque inestable (demasiado alto o demasiado rápido). Se demostró en uno de los ejemplos de aviones B737 en el aeropuerto de La Guardia en Nueva York. En el aeropuerto estaba lloviendo y la aeronave entrante estaba volando en una aproximación inestable y el aterrizaje fue largo (se puede escuchar al capitán diciendo ¡ABAJO! ¡ABAJO! Con ya 3000 pies perdidos). Al tocar tierra se produjo un retraso en la desaceleración de la tripulación de vuelo. El retraso fue de 4.5 segundos después del touchdown, lo que significó una pérdida adicional de 1250 pies. El avión invadió la pista, ya que no había suficientes pies de la pista antes de la parada final. Las acciones correctivas para este evento fueron la capacitación para dar la vuelta y volar de manera estable. El video “No aterrizar es una rutina” se puede encontrar AQUÍ.
EMBRAER: “Abnormal runway contact during takeoff under heavy rain at Durango airport, Mexico”
Paulo Razaboni mostró al público el accidente en el aeropuerto de Durango, que afortunadamente no tuvo víctimas. El informe final mostró que no hubo un mal funcionamiento del avión, sino una poderosa cizalladura del viento y que la tripulación no reconoció las condiciones de la misma. Para empeorar las cosas, el capitán asignó a un miembro de la tripulación no calificado para que actuara como copiloto mientras el primer oficial estaba sentado en un asiento trasero detrás de ellos. El ATC asumió su parte de culpa ya que no proporcionó advertencias sobre cambios climáticos significativos.
Cambio rápido de clima en Durango
La aeronave se dirigió hacia la pista mientras las condiciones meteorológicas eran relativamente buenas, sin embargo, las tormentas de verano cambiaron rápidamente el paisaje y provocaron fuertes lluvias en un espacio de 15 minutos justo a tiempo cuando la aeronave Embraer estaba a punto de despegar. Durante el despegue, golpeó la cortina de viento que arrastraba el avión en la pista, rompiendo los motores y golpeando los árboles antes de detenerse finalmente. Notablemente sin lesiones. La principal causa fue la pérdida de velocidad en la fase final de despegue por la cizalladura del viento a baja altitud, que se denomina microrráfagas.
La conferencia terminó con el equipo de seguridad ecuatoriano discutiendo su progreso en seguridad y con los anfitriones anunciando que el próximo evento se llevará a cabo en Sao Paulo, Brasil, del 8 al 10 de junio de 2020.
