Cada industria tiene su propia cultura y la aviación no es diferente. Nuestra industria es conocida por ser muy implacable por cualquier error humano cometido; especialmente si el error involucra daño a una aeronave. Giselle Richardson, una psicóloga cercana amiga mía, fue la oradora principal en nuestra primera conferencia sobre Errores de mantenimiento y su prevención en 1995. Sin embargo, en su discurso nos dio mucho en qué pensar, una cosa que dijo que se me ha quedado en la cabeza. este día fue: “Solo la mafia con sus botas de cemento tiene una política de disciplina más severa (que la aviación)”. Pensando en mis muchos años en la aviación, creo que ella tenía razón. Recuerdo haber ido a trabajar un día y preguntar dónde estaba Joe. Resulta que fue despedido en mis días libres y ninguna persona sabía por qué. Más tarde se rumoreó que había dejado su linterna detrás del panel de instrumentos que luego se había caído sobre el pie de los Capitanes durante el retroceso de la puerta, lo que provocó un retraso.
¿Fue “botas de cemento” para Joe? Veamos algunas de las culturas que se pueden encontrar en nuestra industria:
La era de la cultura de la “culpa”.
Esta cultura ha sido muy común a lo largo de la historia.
Se basa en la forma de pensar “ojo por ojo”.
Se ve que está haciendo algo sobre el problema.
Parece “resolver” el problema como instigador del problema ya no está ahí para hacerlo de nuevo.
No determina ni resuelve las causas del problema.
Hace que las personas intenten ocultar sus errores
Crea una situación de perder-perder y condenará un SMS al fracaso
La era de la cultura “depende”
Nadie sabe qué sucederá cuando se cometa un error.
Podría depender del estado de ánimo del jefe ese día.
Es probable que dependa de cuán caro sea el error y cuánta atención de los medios reciba.
No puede determinar las causas raíz y da como resultado una cultura de “No fui yo” muy parecida a la cultura de la culpa.
Es una situación de perder-perder y también condenará un SMS al fracaso.
La era de la cultura “No Culpa”
Esto permite que una organización aprenda del error y las causas raíz que se encuentran.
Reduce las posibilidades de que se cometa un error repetido.
Los datos ayudan a encontrar tendencias y causas del sistema.
Sin embargo, interfiere con el “sentido de justicia” de uno. I.E. Esa sensación de que él / ella “acaba de salirse con la suya” (vino a trabajar borracho y condujo el camión de servicio al costado de un avión, ¿está bien?)
No prevé el comportamiento imprudente.
Una “forma” de esto (Just Culture) es imprescindible para un SMS exitoso.
¿Qué es una cultura Just Culture?
Es donde todos sienten que la “parte culpable” fue tratada de manera justa y después de que cometieron un error humano o reportaron una falta cercana.
Explica claramente que todos los errores serán tratados como “Resultados de aprendizaje” y, excepto en los casos de comportamiento imprudente, no se administrará ninguna disciplina.
Es una situación de ganar-ganar y es la base de cualquier SMS exitoso.
¿Qué es una política administrativa?
Una política administrativa es aquella que explica exactamente cómo se administrará o manejará un error o una falta cercana informada. Informará a todos exactamente dónde está esa “línea en la arena” cuando se trata de disciplina. La administración de la disciplina se convertirá en una pequeña parte de la política general.
La política se basa en los siguientes supuestos:
a) No se cometen errores a propósito (si lo fueran, sería sabotaje);
b) La persona que comete el error es la menos probable que lo vuelva a hacer;
c) Disciplinar a una persona, generalmente no hace nada positivo para reducir una repetición del error si no fue intencional;
d) La política se convertirá en el corazón de su SMS.
Se ha determinado que del 95 al 97% de las veces no se requerirá disciplina para ayudar a prevenir una repetición del error.
Basado en el trabajo realizado por David Marx, el padre de Just Culture, los siguientes son los tres tipos de error que deben abordarse
- Error normal – Sin culpabilidad = Resultado de aprendizaje (consola)
Los errores normales son el resultado de ser humano y / o el sistema en el que la persona está trabajando. Es el olvido involuntario de hacer algo o hacer algo mal, pensando que era correcto. No hay intención de cometer el error y luego puede pensar: “¿Cómo podría haber sido tan estúpido?”. Por ejemplo. Olvídese de reemplazar el tapón de aceite después de verificar el nivel de aceite. Instale un componente incorrecto porque nunca ha recibido la capacitación (error del sistema) y el manual es ambiguo, pero parece correcto.
El resultado final es un “Resultado de aprendizaje” en el que el conocimiento adquirido se utiliza para idear formas de evitar que vuelva a ocurrir a cualquiera.
Alrededor del 80% de todos los errores caerán en esta categoría.
- Error de riesgo – Sin culpabilidad (esta vez) = Resultado de aprendizaje (Entrenador)
Los errores en riesgo son el resultado de que la persona sabe que lo que está haciendo está mal pero no ve malos resultados y, a menudo, recompensas positivas por la acción. La clave es que la persona no puede ver o darse cuenta del riesgo en lo que está haciendo. Las normas (la forma en que hacemos las cosas por aquí) a menudo resultan en un error de riesgo.
¿Recuerdas el “latigazo de lápiz” de Mickey Mouse y el Pato Donald del mes pasado por las presiones de los neumáticos en los DC8? Esa fue una norma que finalmente resultó en la pérdida de 261 vidas. Debido a que las personas no eran conscientes del riesgo en lo que estaban haciendo, recibirían una “salida libre de la cárcel” y se les enseñaría a darse cuenta del peligro o el riesgo. Si la persona repite el error cuando ahora se da cuenta del riesgo, el error cae en la categoría de error imprudente.
La norma clásica que estaba en riesgo tiene que ser el vuelo 191 de American Airlines DC-10 de Chicago que perdió el motor número uno en el despegue. Doscientas setenta y tres personas morirían como resultado del mantenimiento utilizando una carretilla elevadora para quitar y reinstalar los motores montados en el ala con el pilón conectado en lugar de separar el motor del pilón antes de retirar el pilón. Este fue un error de riesgo, ya que lo que estaban haciendo era una violación, pero no pudieron ver el riesgo, pero tuvieron la recompensa positiva de ahorrar 22 horas-hombre por motor. Que yo sepa, ninguna persona fue acusada (disciplinada) por este error de riesgo.
- Error temerario – Culpable = Resultado de aprendizaje (Disciplina)
El error imprudente es el resultado de una acción que la persona sabe que tiene un riesgo significativo e injustificable, pero elige hacerlo de todos modos con un desprecio consciente de las posibles consecuencias. El mejor ejemplo de esto es el borracho que elige conducir. La persona conoce el riesgo pero decide hacerlo de todos modos. Un ejemplo de aviación sería la persona de mantenimiento que se da cuenta de que olvidó su linterna detrás del panel de instrumentos y decide no decir nada. Todavía puede haber un resultado de aprendizaje de por qué la persona eligió correr ese riesgo, pero es posible que se requiera disciplina para garantizar que no vuelva a suceder.
¿Pero cómo se nota la diferencia?
Para la respuesta, deberá responder las siguientes preguntas.
# 1 ¿Fue el acto deliberado con un conocimiento razonable de las consecuencias? Sí = imprudente
# 2 ¿Ha cometido la persona errores similares en el pasado? Sí = imprudente
# 3 ¿Aceptan la responsabilidad de sus acciones? Sí = Probablemente en riesgo
# 4 ¿La persona ha aprendido de la experiencia? Sí = probablemente en riesgo
# 5 ¿Es probable que lo vuelvan a hacer? Sí = imprudente
El único propósito de la disciplina debe ser “Asegurarse de que no vuelva a suceder”.
Habrá quienes tendrán problemas para estar de acuerdo con este cambio cultural y se esconderán detrás del adagio “él / ella debe rendir cuentas”. Estos son los rumiantes de la cultura de la culpa (bota de cemento). Esto es especialmente cierto para el error de riesgo donde el error se cometió a sabiendas pero las posibles consecuencias no fueron así.
Los errores de riesgo solo ocurren aproximadamente el 15% del tiempo, dejando errores imprudentes con el resultado de la disciplina responsable de solo el 5%. ¿Quién hubiera pensado que sería tan bajo? En una verdadera Just Culture lo será y las botas de cemento serán cosa del pasado.
