La corbata y el tono de voz no coinciden en este ser humano flaco lleno de sorpresas y ases bajo la manga. La oficina es pequeña y restrictiva, pero tengo que hacer la entrevista para investigar un evento. Esta historia me hará cambiar de opinión. Después de que pasaron los años, pude entender esto. Era el nuevo Gerente de seguridad de esta aerolínea y necesito hablar con este tipo. Fue una noche cortés incrustada con la sombra de algo oculto. “Velocidad, velocidad” fue una palabra que golpeó mi cabeza. El primer oficial pronunció esta palabra más de dos veces durante la aproximación, pero el tipo delgado estaba congelado, aunque el agitador de palo parpadeaba con fuerza. Como todos sabemos, esta no era la primera vez. Las violaciones de procedimientos pueden rastrearse desde una “cultura” de muchas veces antes de que un incidente o accidente pueda suceder. ¿Ustedes piensan que los incidentes / accidentes simplemente ocurren?
En artículos anteriores que escribí, está claro que estoy preocupado e interesado en el enfoque sistémico para comprender mejor la naturaleza de los accidentes. Lo que intento hacer en mi trabajo de Gerente de seguridad es lograr sistemas de seguridad organizacionales sólidos, en lugar de caminar con mi látigo listo para azotar a los pilotos o ingenieros. ¿Qué se podría decir al respecto? Me gustaría correr dos pistas después de las ideas del profesor James Reason sobre la naturaleza de los accidentes: el enfoque de la persona y el enfoque del sistema.
Encontré algunas declaraciones del profesor Razón que me gustaría compartir con ustedes. Tomé estos de su publicación Error humano: modelos y gestión. Dice que “si algo sale mal, parece obvio que un individuo (o grupo de individuos) debe haber sido responsable. Centrándose en los orígenes individuales del error, aísla los actos inseguros del contexto de su sistema. Las contramedidas se basan en el supuesto de que, aunque no podemos cambiar la condición humana, podemos cambiar las condiciones en las que trabajan los humanos. Una idea central es la de las defensas del sistema. Todas las tecnologías peligrosas poseen barreras y salvaguardas. Cuando ocurre un evento adverso, la cuestión importante no es quién cometió un error, sino cómo y por qué fallaron las defensas “.
Lo que descubrimos de este incidente después de muchas entrevistas antes de que el análisis de datos de vuelo estuviera listo fue:
- Falta de ADM;
- Poca capacidad de CRM;
- Falta de competencia;
- Escasez de pilotos;
- Gestión de la capacitación solo para impartir cursos y mantener actualizados a los pilotos; y
- No se analizó el rendimiento del piloto durante los recorridos de verificación.
Obviamente, esta historia no solo cambió mi opinión, sino que reforzó mi preocupación sobre la actitud organizativa, sobre las defensas que tenemos que establecer. Es un trabajo basado en la gestión de riesgos. No podemos definir, diseñar y establecer defensas si ignoramos los peligros y las consecuencias y los riesgos que enfrentamos.
No estamos hablando aquí de cubrir responsabilidades personales o evitar tocar los fundamentos de la responsabilidad de seguridad. Estamos obligados a recordar dos entornos:
- Regulaciones Es el plano donde todo funciona. Las especificaciones y el diseño funcionan bien. Pero te reto a que me digas si esto es suficiente.
- Gestión de riesgos. Es la gestión real, en la que con un enfoque sistémico gestionas las cosas con dirección y control. También te reto a que no gestiones tu aerolínea con esto. ¿Crees que las regulaciones son suficientes?
¿Y qué hay de administrar una aerolínea sin tener en cuenta los peligros y los riesgos inherentes, junto con la naturaleza humana, así como la cultura y el comportamiento de la organización, sin establecer defensas, simplemente culpar a las personas aunque la retroalimentación (desempeño humano) reclama, de hecho, gritos su sistema de seguridad está averiado
